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Le système de soins français à l’épreuve de l’outre-mer

Des inégalités en Guyane
The French Health Care System Challenged by the Over-Sea : Some Inequalities in French Guyana
Estelle Carde
p. 175-189

Résumés

En Guyane, le système de soins doit composer avec les caractéristiques naturelles et sociales d’un département français situé en terre sud-américaine. Les difficultés d’accès aux soins qui résultent de cette configuration particulière affectent tout particulièrement, parmi les habitants de la Guyane, ceux de l’Intérieur du département et les plus précaires. Or en raison de logiques sociales historiquement construites, la plupart de ces habitants sont issus des minorités ethniques et/ou sont étrangers. Les inégalités territoriales et socio-économiques dans l’accès aux soins sont donc également des inégalités selon l’origine. Après les avoir présentées, cet article envisage le jeu qu’induisent, sur elles, les relations qui unissent les différentes communautés vivant en Guyane. Sont finalement identifiables des discriminations à raison de l’origine, directes et indirectes, contribuant à la production des inégalités dans l’accès aux soins en Guyane.

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Texte intégral

1Si la Guyane a longtemps fasciné par sa différence résolument exotique (des esclaves et des Indiens, la ruée vers l’or, un bagne, le tout sur fond d’enfer vert), elle s’immisce aujourd’hui dans les débats de société sous la figure du mauvais augure : et si cette déferlante migratoire, l’envolée de sa courbe du chômage et la flambée de son épidémie du sida étaient moins les marqueurs d’un « ailleurs » radical que les signes avant-coureurs de la situation métropolitaine ? C’est un lointain qui, vu d’ici, a substitué à la figure de l’inconcevable celle du dangereusement possible.

2Un angle de lecture de cette appréhension changeante est la notion de « double appartenance ». Terre cernée de pays en voie de développement, mais département de la cinquième puissance industrielle mondiale, la Guyane se caractérise en effet par le contraste de ses appartenances, géographique et politique.

  • 1 La prévalence y est supérieure à 1 % chez les femmes enceintes (1,3 % chez les femmes accouchées à (...)

3Témoignant de cette configuration dissonante, les indicateurs épidémiologiques dessinent les contours d’une transition épidémiologique inachevée où les spécificités des pays développés (mortalité et morbidité fortement marquées par les affections cardio-vasculaires et tumorales, espérance de vie des femmes meilleure que celle des hommes) côtoient celles des pays en développement (importance des traumatismes et des maladies infectieuses et parasitaires, mortalité et morbidité élevées pendant la période périnatale). L’épidémie de l’infection au VIH reflète particulièrement bien cette situation. Bien que l’offre sanitaire soit incontestablement meilleure en Guyane que dans les pays voisins, avec notamment un accès gratuit à la trithérapie, l’ampleur (département de loin le plus touché de France, en situation d’épidémie généralisée1) et le profil (prédominance de femmes et de contaminations hétérosexuelles) de l’épidémie guyanaise ne déparent pas au sein de son aire géographique : la Caraïbe est la région du monde la plus frappée par l’épidémie, après l’Afrique sub-saharienne, et les déterminants sociaux de l’épidémie y sont les mêmes qu’en Guyane. Ainsi le Conseil national du Sida soulignait-t-il dans son dernier rapport que cette épidémie « n’est pas tant une exception pour la France qu’une épidémie cohérente avec la situation de la région Caraïbe » et relevait l’inadaptation locale des politiques publiques françaises, en termes de gestion des flux migratoires, financement des hôpitaux, coopération internationale, etc. [CNS, 2008].

  • 2 « Rapport sur la santé dans le monde 2000 - Pour un système de santé plus performant », Organisatio (...)

4Cet article se propose d’analyser cette délicate application en Guyane du système de soins national. Nous allons pour cela quitter le terrain du VIH, dont les « records » accaparent souvent l’attention des analystes, pour aborder de façon plus générale les difficultés que rencontre un système de soins doté de moyens financiers importants et classé premier au monde par l’OMS2, sur un milieu sensiblement différent du métropolitain, tant par ses composantes naturelles que populationnelles.

5Nous présenterons ainsi quelques caractéristiques saillantes du milieu naturel guyanais, puis du contexte socio-économique et institutionnel local, afin d’identifier les difficultés qui entravent l’application, sur une terre sud-américaine et peu développée économiquement, de ce système. Nous remarquerons ensuite que ces difficultés touchent de façon différenciée les communautés (ethniques et nationales) vivant en Guyane. Nous pourrons alors, dans un deuxième temps, explorer le jeu qu’induisent, sur cette configuration, les relations qui unissent ces communautés.

  • 3 Au cours d’un stage d’interne de santé publique des hôpitaux de Toulouse, effectué dans le service (...)
  • 4 La CGSS est la Caisse Générale de Sécurité Sociale, dont les activités incluent notamment celles de (...)
  • 5 Ces travaux avaient été réalisés au sein du Cresp, Centre de recherche sur la santé, le social et l (...)

6Les résultats qui suivent sont issus d’un terrain de recherche réalisé en 20023 et ont été actualisés en 2009. Des observations et des entretiens semi-dirigés avaient alors été menés auprès de 97 professionnels de l’accès aux soins (soignants/travailleurs sociaux/administratifs), exerçant en milieu hospitalier, libéral et associatif, ainsi que dans des administrations (CGSS, DSP, DSDS4), à Cayenne et surtout dans l’Ouest guyanais. L’analyse qualitative de ce matériau a fait l’objet, exclusif ou non, de deux thèses [Carde, 2005 ; Carde, 2006b]5.

L’accès aux droits et aux soins au prisme de la double appartenance

Une offre sanitaire importée de métropole inadaptée à la configuration territoriale guyanaise

7La Guyane est située au nord-est de l’Amérique du Sud, entre le Brésil et le Surinam. Son territoire se présente schématiquement comme un rectangle orienté sur sa longueur selon un axe nord-sud, bordé au nord par le littoral, à l’est et à l’ouest par deux fleuves frontaliers. C’est le plus grand département de France, avec une superficie de 83 000 km2, soit plus de 15 % du territoire métropolitain pour moins de 0,3 % de la population métropolitaine.

  • 6 Bien qu’elle ait doublé depuis 1982, passant de 1 à 2, la densité d’habitants au km2 en 2006 est en (...)

8Faible densité de population6 et sous-développement économique caractérisent la Guyane dans son ensemble, mais plus encore l’intérieur de son territoire. Au littoral, qui s’étend sur 6 % du territoire mais où vivaient 82 % des habitants recensés en 1999, s’oppose en effet l’intérieur, territoire immense dont les quelques habitants se concentrent principalement le long des deux fleuves frontaliers. Alors que la côte, accessible aux navires, est ouverte à l’extérieur, l’intérieur, couvert d’une épaisse forêt vierge et difficilement pénétrable, reste enclavé. La seule route du département longeant le littoral, on ne parcourt l’intérieur qu’en pirogue, sur des cours d’eau accidentés, en avion (Air Guyane assure quelques liaisons aériennes régulières) ou en hélicoptère (pour les urgences sanitaires notamment).

Carte de localisation

Carte de localisation

Réalisation : ACH, 2009.

  • 7 Par exemple, en 2007, le taux d’équipements en lits et places en médecine était de 1,5 en Guyane po (...)

9On comprend que dans ces conditions la densité d’équipement et de personnel, déjà bien inférieure en Guyane qu’en métropole7, soit encore moindre dans l’intérieur.

  • 8 Ces liaisons sont responsables d’une surcharge financière pour les hôpitaux, qui vient s’ajouter à (...)

10L’offre sanitaire s’y réduit à trois officines et dix-neuf centres et postes de santé, dont dix seulement sont médicalisés (les soins sont délivrés, dans les 9 autres, par des infirmiers et/ou des agents de santé). L’accès aux consultations est gratuit ; il en est de même pour la délivrance des médicaments, sauf dans les trois secteurs où une officine a été ouverte. Des procédures ont été mises en place afin d’atténuer les conséquences de l’isolement, surtout en ce qui concerne le volet curatif : les urgences non gérables sur place peuvent être transférées par hélicoptères dans l’un des trois hôpitaux du littoral8, les prélèvements biologiques sont acheminés, par pirogue et voiture, jusqu’aux laboratoires du littoral et des médecins spécialisés, en poste dans les hôpitaux du littoral, font tous les deux mois environ des missions dans l’intérieur (notamment pour assurer le suivi des patients séropositifs pour le VIH). En revanche l’Assurance maladie ne prend pas en charge les transports nécessaires à l’accès des consultations spécialisées hospitalières du littoral. Surtout, l’accès aux centres eux-mêmes est très inégal, selon le lieu de résidence, du fait de l’immensité des secteurs sanitaires. Par exemple, le plus important de ces centres, celui de Maripasoula, géré en 2009 par 4 médecins (3 curatifs et 1 préventif), dessert un secteur de 18 360 km2 (par comparaison, Paris n’en couvre que 105) [Ravachol, 2003]. L’ajustement de l’offre aux besoins est encore compliqué par d’un côté le turn over rapide des professionnels des centres (en rapport avec la pénibilité des conditions de vie et d’exercice sur place) et d’un autre la forte croissance de la population (plus forte que sur le littoral, même si la population reste au total bien moins importante), d’autant que cette croissance procède pour une large part d’une immigration irrégulière, voire « cachée » (comme les orpailleurs vivant sur des placers clandestins, reclus dans l’épaisseur de la forêt, et qui ne « sortent du bois » qu’en cas de problèmes de santé importants).

11Enfin, le milieu naturel de l’intérieur n’oppose pas seulement un obstacle physique au déploiement de l’offre de soins. Il met également à l’épreuve la qualité-même de cette offre, conçue pour répondre aux besoins du paysage épidémiologique métropolitain. La faible anthropisation et le climat tropical humide favorisent en effet le développement de pathologies infectieuses et parasitaires qui sont exceptionnelles sur le reste du territoire national et, partant, que le système de soins français national prend mal en charge. Il a fallu par exemple attendre 2006 pour que les médicaments anti-paludéens prescrits en-dehors d’un centre hospitalier soient remboursés par l’Assurance maladie française, alors que le paludisme est endémique dans l’intérieur.

12Cette rapide présentation géographique suffit ainsi à esquisser les profondes inégalités territoriales dans l’accès aux soins qui séparent l’intérieur du littoral.

Un modèle économique en difficulté

13La situation socio-économique de la Guyane, « vitrine française » en Amérique, porte elle aussi l’empreinte de son appartenance géographique : à l’instar du tableau sanitaire brossé ci-dessus, la situation économique témoigne des difficultés d’application du modèle importé de métropole.

14Quand la Guyane devient département français, en 1946, son niveau de vie est proche de ceux des pays voisins. Il va ensuite s’en différencier en progressant fortement. Mais la dépendance économique de la Guyane va s’accroître simultanément puisqu’elle bénéficie désormais de financements nationaux et européens : de « confetti de l’Empire », elle est devenue « région ultra-périphérique » de l’Europe. L’anthropologue Marie-José Jolivet (1982) a identifié les processus qui marquent l’inadaptation du modèle économique importé de métropole : la politique d’assistance, mise en place à la suite des premiers échecs du développement économique, a conduit à l’avènement d’une société de consommation dotée d’un niveau de vie artificiellement élevé, lequel à son tour freine le développement économique, pérennisant la situation qui a initialement justifié la politique d’assistance. L’analyse date de plus de vingt ans mais elle est encore en partie valable, même si la dépendance économique de la Guyane a régressé depuis la fin des années 90 [Moriame et al., 2008]. L’activité économique reste peu diversifiée, sous-industrialisée, avec un secteur tertiaire hypertrophié. En 2006, le Produit Intérieur Brut par habitant guyanais représentait 49 % du français, plaçant la Guyane en dernière position parmi l’ensemble des régions françaises, le revenu moyen des ménages s’établissait à 47 % du niveau français et en 2007, 20 % de la population active était au chômage contre 8 % en Métropole [Moriame et al., 2008]. Enfin, la population est jeune, peu formée et surtout son taux d’accroissement est élevé, autant de caractéristiques qui rendent plus délicate encore la maîtrise des indicateurs socio-économiques.

Une mise en place récente et chaotique des droits socio-sanitaires

15Les indicateurs socio-économiques, globalement préoccupants à l’échelle du département, se caractérisent en outre par une forte dispersion sur l’échelle sociale. Le niveau d’inégalité est nettement supérieur à celui existant en métropole, en raison notamment d’une moindre taxation des revenus et de la prime de vie chère attribuée aux fonctionnaires et aux salariés de certains secteurs comme la banque, qui accroît les revenus d’une frange de la population alors que le salaire minimum est au niveau métropolitain. Ainsi, le revenu moyen déclaré par les foyers qui acquittent l’impôt sur le revenu était en 2004 près de sept fois supérieur à celui des foyers non-imposés9 et en 2006, 25 % des ménages vivaient en deçà du seuil de pauvreté [Moriame et al., 2008]. Un taux élevé de personnes perçoit des minima sociaux : 13 % de la population bénéficiait du RMI en 200710 (3 % en métropole en 2006) et 59 % de la CMU base en 2004 (2 % en métropole)11.

  • 12 C’est l’égalisation des prestations sociales entre les départements d’outre-mer (DOM) et la métropo (...)
  • 13 AME : Aide Médicale État.
  • 14 La situation ne semble guère s’être améliorée depuis.

16Ce sont souvent les mêmes qui, au sein de la population, cumulent illettrisme, sous-emploi, isolement géographique, habitat insalubre, etc. Pour cette frange-là de la population, l’accès aux prestations sociales (RMI, CMU, etc.) est particulièrement crucial. Or entre ici en jeu une autre caractéristique départementale : les multiples dysfonctionnements qui entravent l’accès aux droits sociaux. Diverses explications peuvent leur être données : mise en place récente des dispositifs sociaux en Guyane (département français depuis 1946, mais où la parité sociale12 a été progressive), difficulté à recruter du personnel administratif et social qualifié, immensité de secteurs administratifs, etc. Nous reviendrons sur certaines d’entre elles un peu plus loin. Mais pour évoquer l’ampleur des difficultés locales à faire appliquer la législation nationale, quittons les considérations générales pour suivre le parcours des candidats à la CMU et à l’AME13, tel que nous avons pu l’observer en 2002 dans la ville de Saint-Laurent-du-Maroni14 :

  • Les candidats doivent prendre place au sein de files d’attente interminables à la porte de l’annexe CGSS. À 3 ou 4 heures du matin, ils sont déjà une vingtaine;

  • Le vigile remet un ticket d’entrée aux premiers arrivés … et en vendrait, officieusement, aux retardataires fortunés ou de ses connaissances;

  • Bousculés par la file d’attente, les agents CGSS ne prennent pas le temps d’informer correctement les usagers qui parviennent à leurs guichets;.

  • Ils demandent à ces derniers toute une série de justificatifs non requis par les textes (par exemple, un extrait d’acte de naissance même en cas de présentation d’un passeport);.

  • L’instruction des dossiers est réalisée au terme de délais excessifs (trois à huit mois pour l’AME et la CMU complémentaire);.

  • Une partie de ces dossiers sont perdus avant d’avoir jamais été traités.

17Finalement, en l’absence de réponse à un dossier déposé plusieurs mois auparavant, l’intéressé ne peut savoir s’il doit considérer que son dossier a été perdu, ou qu’il n’a pas encore été traité, ou même qu’il l’a déjà été, mais qu’il n’en a pas été informé puisque aucune attestation n’est jamais envoyée.

18Ces problèmes sont encore accrus pour les étrangers. Un étranger déposant une demande de renouvellement de son titre de séjour à la préfecture peut en effet avoir la surprise de se voir demander par celle-ci un numéro de Sécurité sociale. Nombre d’étrangers n’ayant jamais été assurés sociaux, ils se tournent alors vers la CGSS pour demander, le plus souvent, la CMU. Or les délais d’instruction des dossiers CMU sont tels que leur titre de séjour arrive généralement à expiration avant que ne démarre l’instruction du dossier CMU. Quand celui-ci arrive enfin entre les mains d’un agent CGSS, ce dernier commence par réclamer à l’étranger une copie de son titre de séjour ... ce dont il ne dispose plus. Le malheureux candidat se retrouve alors sans aucun papier (de séjour ou de protection sociale) ni de perspective d’en obtenir.

  • 15 L’AME et la CMU bénéficient du tiers-payant : les patients ne font pas l’avance des frais, les prat (...)
  • 16 L’association Médecins du Monde a réalisé en 2006 une enquête par testing sur les refus de soins au (...)

19Pour ceux qui obtiennent enfin la CMU ou l’AME, les difficultés continuent car certains médecins libéraux, exaspérés par les délais de paiement des soins délivrés à ces bénéficiaires15, refusent ces patients s’ils ne peuvent pas faire l’avance des frais16. Le risque est alors grand de ne pouvoir accéder à aucun médecin, étant donné la faiblesse de la démographie médicale. La situation est particulièrement grave pour les étrangers en situation irrégulière. Pour la minorité d’entre eux qui savent comment remplir une feuille de soins et qui se résoudraient à faire l’avance des frais, il n’y aurait de toutes façons pas moyen de se faire rembourser par la CGSS puisqu’ils ne peuvent pas ouvrir de compte bancaire ni postal (par refus des établissements concernés). Ces difficultés se répètent avec les pharmaciens, pour les mêmes raisons.

20Les plus précaires sont bien mal armés pour faire face à ces multiples dysfonctionnements administratifs car ils sont souvent illettrés, peu francophones et peu rôdés aux démarches administratives, même quand ils sont Français. En témoignent par exemple les 95 % des patients reçus pour la première fois au centre de Médecins du Monde à Cayenne en 2007, dépourvus de toute couverture maladie alors que 84 % d’entre eux y ont des droits théoriques [MDM, 2008]. Mais alors que l’accompagnement par un travailleur social est crucial pour cette population en difficulté, le réseau professionnel susceptible de répondre à ces besoins est particulièrement distendu en Guyane. La grande majorité des postes en polyvalence de secteur ne sont pas pourvus et les travailleurs sociaux en poste dans les hôpitaux, débordés, réservent leur attention aux patients pour lesquels l’obtention d’une couverture maladie est urgente. C’est notamment le cas des patients nécessitant une évacuation sanitaire hors Guyane et dont la demande de prise en charge doit aboutir en quelques heures. C’est donc souvent à l’occasion d’une situation engageant le pronostic vital que les droits à une couverture maladie sont enfin ouverts … à rebours de toute logique préventive ... et au détriment du fonctionnement général déjà précaire de l’administration. Si en effet le « coup de fil » d’une assistante sociale hospitalière à la CGSS permet de faire passer un dossier « par-dessus la pile des dossiers en attente », c’est au prix d’un encombrement encore accru de ladite pile (le traitement des « urgences » accaparant une partie du temps de travail des agents CGSS).

21La population en situation de précarité est ainsi, bien plus que le reste de la population vivant en Guyane, exposée aux dysfonctionnements de l’administration guyanaise. Ne disposant guère des ressources nécessaires pour y faire face, elle se retrouve alors en difficulté pour accéder aux soins.

22Au total, l’application de l’offre socio-sanitaire nationale apparaît entravée par la configuration géographique de ce territoire sud-américain et par les dysfonctionnements administratifs de ce « jeune » département. Les difficultés qui en résultent affectent surtout certaines parties de la population : habitants de l’intérieur et populations précaires. Ces difficultés dans l’accès aux soins sont a priori « aveugles à la couleur », leur déterminant étant le lieu d’habitation ou la situation économique, et non l’origine.

23Il s’avère pourtant qu’elles concernent préférentiellement certaines communautés d’origine. On peut en effet qualifier selon des termes ethniques et nationaux ces « parties de la population » que nous avons repérées jusqu’à présent par leur situation au regard du territoire et de l’échelle socio-économique. C’est ce qu’on va faire dans les paragraphes qui suivent. On va pouvoir en faire de même avec les populations qui interviennent, dans le cadre de leur exercice professionnel, dans leurs démarches d’accès aux soins. On pourra alors réfléchir aux composantes sociologiques, politiques, historiques et démographiques, des relations qui unissent les premières populations aux secondes, pour s’interroger sur la façon dont ces relations influent sur les inégalités dans l’accès aux soins que l’on vient d’identifier.

Des inégalités territoriales et socio-économiques dans l’accès aux soins qui sont stratifiées selon l’origine

24La plupart des habitants de l’intérieur, dont on vient de présenter les difficultés spécifiques dans l’accès aux soins, sont noirs marrons ou amérindiens, qu’ils soient Français ou étrangers ; les populations vivant le plus en amont sur les fleuves, c’est à dire dans l’intérieur le plus « profond », sont exclusivement amérindiennes, du groupe des Wajana.

25Ce sont également les Noirs marrons et les Amérindiens qui, avec des étrangers d’autres origines ethniques, issus des dernières vagues d’immigration, composent la partie la plus précaire de la population vivant en Guyane. Les deux variables, territoriales et économiques, se recoupent d’ailleurs en partie, puisque c’est sur le littoral que se concentre l’essentiel du développement économique départemental.

  • 17 « Marron », dérivé de l’espagnol « cimarron », désigne l’esclave fugitif, amérindien puis africain. (...)

26Présentons rapidement les uns et les autres
Les Noirs marrons17 sont les descendants des esclaves africains qui se sont enfuis des plantations de la Guyane hollandaise (aujourd’hui le Surinam) aux 17 et 18èmes siècles et qui ont par la suite vécu dans la forêt, à l’écart de la société des plantations puis de la société créole. Les Amérindiens sont des descendants des autochtones de toute la région et, eux aussi, sont pendant des siècles restés cantonnés dans l’intérieur. Les uns et les autres se sont ainsi tenus, plusieurs siècles durant, à l’écart du développement économique de la Guyane. Ils sont Français ou étrangers (auquel cas ils sont originaires du Surinam ou du Brésil).

27Quant aux « dernières vagues d’immigration », elles proviennent des pays voisins (principalement Surinam, Haïti, Brésil et Guyana) et ont démarré dans les années 1960, pour ne pas cesser de croître depuis. L’indice développement humain guyanais est le plus bas de France, mais il est nettement supérieur à ceux des pays voisins, faisant de la Guyane un îlot de prospérité dans la région et une terre de migration [Moriame et al., 2008]. La plupart de ces immigrés récents, qui fuient les difficultés économiques et politiques de leurs pays, se caractérisent par une grande précarité socio-économique. Ils sont peu francophones, 80 % d’entre eux n’ont aucun diplôme [DSDS, 2006] ; 47 % des actifs étaient au chômage en 1999 [Moriame et al., 2008] ; ils représentaient 48 % des allocataires du RMI en 2004 (contre 14 % au niveau national)18 et 97 % des patients reçus au centre de Médecins du Monde à Cayenne en 2006 [MDM, 2007].

28On peut donc caractériser, du point de vue de leurs origines, les populations de l’intérieur et/ou précaires : les communautés noires marronnes et amérindiennes sont fortement représentées, qu’elles soient françaises ou étrangères ; sont également concernés les étrangers originaires du Surinam, d’Haïti, du Brésil et du Guyana, quelle que soit leur appartenance ethnique.

29On peut de la même façon caractériser les professionnels en charge de l’accès aux soins de ces populations : ce sont en grande majorité des Français, créoles ou métropolitains.

  • 19 Les plantations n’ayant pu surmonter le départ de leur main-d’œuvre servile, le groupe des colons b (...)

30Les Créoles sont des descendants des esclaves émancipés au moment de l’abolition de l’esclavage en 184819, même si leur ascendance est souvent métissée. Quant aux Métropolitains, venus en Guyane pour y travailler, leur flux a crû régulièrement depuis la départementalisation, et bien que la plupart repartent au bout de quelques mois ou de quelques années, leur nombre sur place augmente.

31La plupart des Créoles et des Métropolitains vivent sur le littoral et appartiennent aux couches sociales moyennes à supérieures, se trouvant ainsi relativement « protégés » des difficultés d’accès aux soins sus-présentées.

Les relations inter-communautaires

32Les relations qu’entretiennent ces différents groupes ethniques et nationaux sont déterminées par des enjeux sociologiques historiquement inscrits. Rappelons-les brièvement.

33À partir de la départementalisation votée en 1946, les Créoles investissent le système politique guyanais. L’absence de descendants des colons blancs et la marginalisation, dans l’intérieur, des minorités noires marronnes et amérindiennes, leur laissent le champ libre. Leurs positions seront encore renforcées avec la décentralisation au début des années 80, quand l’administration française délèguera aux élus locaux (en grande majorité créoles) les pouvoirs jusqu’alors détenus par ses représentants métropolitains. Mais dans le même temps, les vagues migratoires bouleversent les rapports démographiques qui étaient jusque-là en leur faveur.

  • 20 Source INSEE- MIOM- CT/DLPAJ/SEOM, Comité inter-ministériel de contrôle de l’immigration (2007).
  • 21 La statistique publique ne comptabilise plus les groupes ethniques résidant en Guyane (elle le fais (...)

34Après avoir en effet stagné pendant près de 350 ans, le peuplement de la Guyane s’accroit à partir de la départementalisation, et plus encore à partir des années 60, sous l’effet conjugué de l’augmentation de l’espérance de vie, d’un indice de fécondité élevé et de flux migratoires importants. Il passe de 25 000 habitants en 1946 à 202 000 fin 2006, dont 27 000 étrangers en situation régulière et 40 000 étrangers en situation irrégulière20. Or au sein de cette population en forte croissance, les parts respectives des différentes communautés évoluent considérablement. Ainsi, alors qu’ils représentaient encore 75 % de la population dans les années 60, la part des Créoles est passée à 30 % trente ans plus tard, les immigrés récents étant désormais plus nombreux qu’eux21. Ce renversement démographique est donc contemporain de la départementalisation qui leur a donné le pouvoir local, auparavant aux mains de la minorité métropolitaine : « les Créoles sont passés de l’état de majorité dominée à celui de minorité dominante » [Jolivet, 1997, p. 815].

  • 22 Le taux de criminalité est plus de deux fois supérieur en Guyane qu’en Métropole (132 contre 62 pou (...)

35Cette évolution démographique a un pendant identitaire. Jusqu’alors, le groupe créole absorbait les vagues migratoires : les enfants d’un immigré, nés sur place et élevés comme les jeunes Créoles, étaient créoles. Tel a été le cas des enfants des immigrés antillais et chinois de la ruée vers l’or, bien intégrés sur le marché du travail. Mais les Créoles faisant porter aux immigrés d’aujourd’hui la responsabilité de la progression de la délinquance22 et du chômage, la dynamique de créolisation, c’est-à-dire l’intégration des nouveaux venus au sein du groupe créole, n’opère plus. Concevant désormais leur groupe comme une « ethnie », les Créoles définissent la créolité comme l’identité héritée, fixée, de « leur » groupe ethnique [Jolivet, 1990, 1997, 2002a). Certains assimilent même « guyanité » à créolité, pour s’affirmer comme les véritables autochtones de la Guyane [Dupuy, 1999]. Paradoxalement, ce repli identitaire précipite le déclin démographique qui l’a enclenché : le solde migratoire positif et leur taux de natalité élevé font progresser les populations immigrées sans que cela ne profite plus à la population créole ; celle-ci reste donc stable, au sein d’une population totale qui, elle, a près de quadruplé depuis le début des années 1970. « Qu’ils soient ou non en situation régulière ne change guère le sentiment xénophobe qu’éprouvent à leur égard les Créoles qui, implicitement mais fondamentalement, reprochent à ces migrants de les avoir réduits en moins de trente ans à l’état de minorité. » [Jolivet, 2002b, pp. 30-31].

36Ces ressentiments s’adressent aux étrangers, mais aussi aux Noirs marrons et aux Amérindiens français de l’intérieur. De fait, bien que certains des premiers soient installés en Guyane depuis le 18ème siècle et que les seconds soient les seuls habitants à pouvoir s’enorgueillir du titre d’autochtones, ils sont des nouveaux-venus sur la scène de la citoyenneté guyanaise, après s’en être longtemps tenus à l’écart.

37L’action de la France est en effet longtemps restée très discrète dans l’intérieur de la Guyane, territoire immense et quasi-désert humain. En 1946, la départementalisation ne concerne que le littoral. L’intérieur, alors appelé le territoire de l’Inini, se voit accordé l’ambigu statut de « nation indépendante sous protectorat ». Ses habitants, populations qualifiées de « tribales » (après l’avoir été de « sauvages » puis de « primitives »), ne sont toujours pas enregistrés sur les registres de l’état civil, n’ont guère accès aux services de l’Éducation nationale et aux soins médicaux, n’ont pas les mêmes droits sociaux que les « vrais » Guyanais (ceux du littoral), etc. Il faut attendre 1969 pour que l’intérieur soit enfin intégré au département guyanais, à l’occasion d’un nouveau découpage administratif de l’ensemble du territoire, en deux arrondissements, Est et Ouest. Ses 3000 habitants noirs marrons et amérindiens vont alors être progressivement « francisés », à mesure que le système administratif (déclarations de naissance à l’état civil, etc.) pénètre à l’intérieur des terres.

  • 23 Les femmes surinamiennes (noires marronnes dans leur très grande majorité) vivant en Guyane mettent (...)
  • 24 Depuis une vingtaine d’années, les populations de Saint-Laurent-du-Maroni et des villages du fleuve (...)

38Si l’histoire des Créoles peut être caractérisée par une longue assimilation à la société occidentale [Jolivet, 1982], on peut donc lui opposer celle des Noirs marrons et des Amérindiens, reclus pendant des siècles dans l’épaisse forêt vierge qui couvre l’intérieur. Or aujourd’hui ces derniers s’urbanisent et prétendent aux mêmes droits sociaux que les Créoles. Et cette entrée sur la scène sociale contribue elle aussi à renverser le suprématie démographique des Créoles, puisque la communauté noire marronne se caractérise par un taux de natalité élevé23 et bénéficie des flux migratoires noirs marrons issus de l’autre rive du fleuve Maroni24.

39Au total, les inégalités dans l’accès aux soins associées aux inégalités dans l’occupation du territoire et aux inégalités socio-économiques peuvent être qualifiées selon des termes ethniques et nationaux : Noirs marrons, Amérindiens et étrangers, en tant qu’habitants de l’intérieur et/ou que populations précaires, s’y trouvent tout particulièrement exposés. Les professionnels créoles et métropolitains sont, eux, en position d’agir sur cet accès aux soins afin de « compenser » ou non une partie de ces difficultés. Or de lourds enjeux sociaux pèsent sur les relations qui unissent ces différentes communautés, puisque les Créoles perçoivent ces minorités et ces étrangers comme une menace socio-économique (populations en situation précaire qui viennent fragiliser une situation départementale déjà critique) et identitaire (par l’expansion démographique et l’accession à la citoyenneté de ces populations non créoles et/ou non guyanaises). Intéressons-nous donc maintenant au jeu qu’induisent, sur les inégalités d’accès aux soins sus-décrites, les relations intercommunautaires ainsi caractérisées.

Le jeu de ces relations inter-communautaires dans le champ de l’accès aux soins

Des professionnels créoles « sur la défensive »

40Dans le champ de l’accès aux soins, les Créoles occupent des postes dans les services de l’administration territoriale de la santé (DSP) et de la CGSS, ainsi que parmi le personnel para-médical et les travailleurs sociaux. Nous avons pu recueillir chez certains d’entre eux des représentations, à l’égard de leurs usagers ou de leurs patients issus des minorités et/ou étrangers, cohérentes avec ce qui a été dit précédemment. Ainsi, certains reprochent aux étrangers de venir profiter de la manne économique que représenterait le système socio-sanitaire français, et ce faisant de grossir les rangs des bénéficiaires de la CMU et de l’AME, d’exacerber le sous-équipement départemental et d’importer des maladies infectieuses et parasitaires dans le département (telles que l’infection par le VIH). Quant aux Noirs marrons et aux Amérindiens, ils sont à l’occasion décrits à l’aune de leur « assimilation insuffisante » : individus immatures, infantiles, qu’il faudrait éduquer, qui ne comprendraient pas que les prestations socio-sanitaires dont ils bénéficient gratuitement ont un coût pour la société, qu’un mode de vie archaïque (recours à des thérapeutes traditionnels, nomadisme, etc.) empêcherait de profiter pleinement des soins qui leur sont prodigués et qui enfin ne se donneraient pas la peine de mériter ces prestations. Ces professionnels créoles se présentent alors eux-mêmes, par opposition, comme des citoyens responsables qui participeraient activement au bon fonctionnement du système socio-sanitaire. Ils mettent en cause l’action de l’État qui, par le biais d’une politique migratoire laxiste et d’une législation sociale trop généreuse, les contraindrait à œuvrer à l’intégration de ces nouveaux-venus dont l’afflux et la mauvaise volonté fragiliseraient « leur » département.

  • 25 La barrière linguistique, avec la méconnaissance des droits et des structures, sont les deux princi (...)

41Voyons maintenant comment ces représentations se traduisent éventuellement dans les pratiques de ces professionnels.
Certains professionnels créoles, se déclarant exaspérés par l’« infantilisme » et la « passivité » des usagers issus des minorités, entendent amener ces derniers à faire plus d’efforts pour mériter leur accès aux soins. Le guichet de la CGSS est en particulier la scène de ces pratiques visant à prévenir toute dérive « d’assistanat » : refus de parler le nengue (langue des Noirs marrons) pour ne s’exprimer qu’en français ou en créole25, refus de cocher à l’intention des usagers noirs marrons les cases qu’ils doivent compléter, sur les formulaires (au motif que les enfants, scolarisés, peuvent aider leurs parents illettrés), refus de les informer du contenu de leurs droits (AME ou CMU) (au motif que celui-ci est précisé par écrit sur les attestations remises), etc.

  • 26 Contrairement à ce qui est souvent affirmé, un enfant né en France de parents étrangers ne pourra p (...)
  • 27 Rappelons que l’AME est une prestation de l’aide sociale précisément destinée aux étrangers en situ (...)

42Quant aux usagers étrangers, il leur est fréquemment réclamé des pièces justificatives non requises par les textes, lors de leurs demandes d’une CMU ou d’une AME. Les agents CGSS, quand ils reconnaissent ces pratiques, les justifient au motif qu’il leur faut repérer les usagers fraudeurs, plus nombreux selon eux qu’ailleurs en France, étant donné la fluidité et la longueur des frontières qui séparent la Guyane de pays bien plus pauvres qu’elle. Mais surtout, derrière ce souci de contrecarrer la fraude, est souvent explicite celui d’empêcher l’ancrage sur le territoire guyanais. L’accès aux soins est en effet perçu comme un mode d’accès au territoire : une attestation de couverture maladie est une preuve de la résidence en France, utile pour argumenter une demande de titre de séjour ; l’accouchement en France d’étrangères en situation irrégulière est perçu comme, outre une menace démographique du fait de leur fécondité élevée, une façon de pérenniser leur installation sur le territoire (les professionnels faisant d’ailleurs sur cette question bien des interprétations erronées de la législation26). Enfin, certains professionnels créoles calent même explicitement leurs pratiques sur les critères issus du droit au séjour et non du code de l’aide sociale, telle une responsable de la CGSS qui refuse d’accorder une AME à des déboutés du droit d’asile au motif qu’ayant été déclarés indésirables sur le territoire de la République, ils ne peuvent y prétendre à une quelconque prestation27.

43Les représentations des Créoles à l’égard des étrangers et des minorités de l’intérieur s’expriment ainsi à travers les pratiques de certains d’entre eux, conduisant à une accentuation des difficultés rencontrées par ces usagers, déjà en situation vulnérable, pour accéder à une couverture maladie. Quittons maintenant le terrain des pratiques interindividuelles pour examiner les politiques socio-sanitaires menées par l’administration locale. Examinons en particulier la politique menée par le Conseil Général, majoritairement créole.

  • 28 Cette négligence à l’égard des populations de l’intérieur guyanais était déjà patente à l’époque co (...)
  • 29 Notamment un rapport de l’IGAS en1997 (J-F. Merle : « Guyane 1997 : état des lieux et propositions  (...)
  • 30 IGAS : Inspection générale des affaires sociales. ARH : agence régionale d’hospitalisation.
  • 31 Les décès par coqueluche de quatre enfants, sur les fleuves Oyapock (à la frontière avec le Brésil) (...)

44Par bien des aspects, cette politique ne semble pas se donner les moyens de compenser les inégalités territoriales dans l’accès aux soins que l’on a décrites ci-dessus, elle les accentuerait même plutôt, via un sous-équipement médical, social et administratif de l’intérieur28. En témoigne la gestion des centres de santé, dont on a dit qu’ils représentent toute l’offre sanitaire dans l’intérieur du département. Ces centres ont été gérés par le Conseil Général de 1986 à 2000. En janvier 2000, suite à plusieurs rapports dénonçant leurs insuffisances criantes29, la gestion de la partie curative (les dispensaires) a été transférée à l’ARH30 via l’hôpital de Cayenne, la partie préventive (les centres de prévention et de vaccination, CPV) restant sous la tutelle du Conseil Général. Au cours des années suivantes, alors qu’était saluée la reprise en main des dispensaires, les CPV devait encore pâtir d’un manque crucial de moyens : bâtiments en ruines, rupture de l’approvisionnement en vaccins31 et en carnets de vaccination, absence de fiabilité du stockage des vaccins, de l’acheminement des prélèvements sanguins jusqu’au laboratoire départemental, puis des examens dont ils y font l’objet, etc. Une nouvelle « recentralisation » est intervenue récemment pour faire passer sous la tutelle de l’ARH une partie des fonctions préventives jusqu’alors dévolues au Conseil Général. Autre exemple, on a dit plus haut l’importance cruciale de l’accompagnement par des travailleurs sociaux des populations précaires dans leurs démarche d‘accès aux droits. Or aucun des postes d’assistants sociaux en polyvalence de secteur (gérés par le Conseil Général) n’est pourvu, dans tout l’intérieur, au moment de l’écriture de ces lignes.

  • 32 L’AMD (aide médicale départementale) était théoriquement accordée par le Conseil Général à toute pe (...)
  • 33 Le nombre de personnes couvertes par la CMU, un an après sa mise en place, était 4 fois supérieur à (...)

45Le sous-investissement du Conseil Général concerne également l’accès aux droits des plus précaires, qu’ils vivent dans l’intérieur ou non, venant ainsi accuser le deuxième des types d’inégalités « structurelles » que l’on a repérées. En témoignait par exemple la gestion de l’AMD par le Conseil général, avant que la réforme CMU ne vienne faire disparaître cette prestation32 : nombreux refus abusifs d’accorder l’AMD33, retard très important au remboursement des hôpitaux pour les frais afférant aux dossiers d’AMD finalement acceptés, gestion obsolète des dossiers (aucune informatisation).

46Ce sous-investissement s’applique enfin à ce que le Conseil général perçoit comme relevant du domaine de l’accès aux soins des étrangers. Ainsi, le Conseil national du sida regrettait en 2003 le refus du Conseil Général de s’impliquer sur l’épidémie du VIH qui, selon les termes de ce dernier, « venait d’ailleurs », c'est-à-dire était importée par les étrangers et les concernait préférentiellement [CNS, 2003].

47Les insuffisances des politiques du Conseil Général paraissent ainsi accentuer les inégalités que l’on a présentées plus haut comme « structurelles » (liées à la configuration territoriale et au dysfonctionnement des administrations de la santé en Guyane) et dont on a vu qu’elles affectent certaines communautés plus que d’autres. Elles sont attribuées au déficit budgétaire chronique du Conseil Général et le Conseil national du sida qualifiait en 2003 d’ « insoutenables » les très lourds endettements des Conseils Général et Régional qui « aboutissent (…) à priver toute une population déjà défavorisée de l’accès à des soins élémentaires et à des conditions de vie décentes » (p. 40). Sans nier une série de raisons structurelles évidentes (tenant au contexte départemental géographique (immensité du territoire), économique (développement insuffisant et part importante du secteur informel) et démographique (forte croissance), certains observateurs suspectent que ces endettements soient aussi en rapport avec un manque de rigueur dans la gestion des budgets et notamment un clientélisme communautaire (dans le recrutement du personnel, le choix des dépenses effectuées, etc.). La « question communautaire » serait ainsi présente dans les conséquences mais aussi dans les causes de ces dysfonctionnements.

Des professionnels métropolitains « sensibles à la question culturelle »

48Nous avons jusqu’à présent évoqué les représentations des professionnels créoles à l’égard des populations que l’on avait identifiées comme en difficulté dans leur accès aux soins, pour envisager la façon dont ces représentations peuvent se traduire dans les pratiques concrètes, que ce soit au niveau des traitements des individus et de leurs dossiers, qu’à celui des politiques départementales. Il faut maintenant envisager le cas des professionnels métropolitains. Ceux-ci, dans le champ de l’accès aux soins, occupent le plus souvent des fonctions dans les administrations d’État et non plus territoriales (la DSDS, les hôpitaux), la CGSS (aux postes de direction notamment) et représentent la quasi-totalité du corps médical ainsi qu’une partie du paramédical et des travailleurs sociaux.

49Ces professionnels qualifient volontiers d’exotique leur expérience professionnelle en Guyane. Comparant leur exercice en milieu d’outre-mer à celui qu’ils ont pu avoir en métropole, ils attribuent au « culturel » une large part des écarts observés. Ils expliquent ainsi ressentir pleinement le décalage produit par la double appartenance de la Guyane. Nombreux sont ceux qui soulignent les conséquences négatives de ce décalage, en considérant que le système socio-sanitaire national est inadapté à l’altérité culturelle des populations locales. Ainsi par exemple qualifient-ils de « spécificités culturelles » plutôt que d’« archaïsme » le défaut de familiarisation des Noirs marrons avec le modèle occidental d’accès aux soins. Certains, parmi les plus anciennement installés en Guyane, regrettent même d’avoir contribué à aplanir cette altérité culturelle, considérant que l’intégration des Noirs marrons dans le système socio-sanitaire français s’est faite au prix d’un effondrement de leurs valeurs traditionnelles, sous le « rouleau compresseur » de la société de consommation. Ils interprètent par exemple la fréquence croissante des grossesses chez les adolescentes noires marronnes comme une conséquence de l’affaiblissement des autorités coutumières et de l’attrait, récent et rapidement croissant, pour les allocations familiales.

  • 34 La Guyane est le premier département de France pour le nombre de médiateurs formés par l’IMEA/la DG (...)

50Ces représentations se traduisent dans les pratiques des professionnels métropolitains à travers leur volonté de s’adapter à l’altérité culturelle qu’ils perçoivent chez leurs usagers issus des minorités et/ou étrangers. Ainsi par exemple est favorisé le recrutement de médiateurs culturels dans les hôpitaux et la formation de médiateurs communautaires en santé publique34. Mais l’insistance sur la nécessité d’adapter le soin à la différence culturelle se fait parfois au détriment de la prise en compte de tout autre obstacle aux soins. C’est le cas par exemple d’un médecin hospitalier qui s’assure que ses patients peuvent avoir accès à un médiateur culturel si besoin et qui, considérant que ce recours au médiateur doit suffire à assurer l’adhésion du patient à son suivi médical, relativise du même coup l’importance des autres difficultés d’accès aux soins auxquelles ce dernier pourrait être confronté. Or des difficultés peuvent découler des conditions de vie précaires de celui-ci (domicile éloigné de l’hôpital et absence de moyen de transport, enfants en bas âge à faire garder pendant les consultations, etc.) mais aussi de l’inadéquation de l’offre sanitaire elle-même (absence de prise en charge des transports pour aller à l’hôpital, de garantie du respect de la confidentialité, surtout dans le cas d’une maladie stigmatisée, etc.), dont il serait crucial de tenir compte.

Conclusion

51Les caractéristiques naturelles et institutionnelles de la Guyane engendrent des difficultés dans l’accès aux soins qui affectent de façon différenciée ses habitants, selon leur situation sur le territoire géographique et sur l’échelle socio-économique. Mais ces inégalités sont aussi différenciées selon l’origine, parce que les variables territoriales, socio-économiques et d’origine sont, en Guyane comme ailleurs, liées par des logiques structurelles historiquement construites. Une analyse des relations qu’entretiennent ces différentes communautés d’origine nous a amenée à conclure que ces relations tendent à exacerber les inégalités susdites.

52Ces relations se traduisent en effet par des pratiques professionnelles qui entravent l’accès aux soins de certains. Ces pratiques, différentielles, défavorables et illégitimes, peuvent être qualifiées de discriminatoires. Ces discriminations sont fondées sur la perception d’une origine radicalement « autre » (celles des minorités ethniques et/ou des étrangers), que ce soit sur le mode de l’infériorisation (comme on l’a démontré à propos de certains professionnels créoles) ou de la différenciation (pour certains professionnels métropolitains). Ce sont enfin des discriminations directes, puisque les pratiques différentielles identifiées sont directement fondées sur la perception de la différence d’origine. Les difficultés d’accès aux soins que l’on a identifiées en première partie de cet article, qui concernent les minorités et les étrangers en tant que populations de l’intérieur et/ou socialement défavorisées et non au nom de leur origine relèvent, elles, en revanche, de discriminations indirectes.

53En métropole sont également décrites de telles pratiques, lors de l’accès aux soins des personnes perçues comme étant d’origine différente [Carde, 2006a ; Carde, 2007]. Mais leur impact est démultiplié en Guyane, pour trois types de raisons qui tiennent là encore à « l’étrangeté » de cette société auprès de laquelle est appliquée l’offre sanitaire française.

  • 35 PASS : permanence d’accès aux soins de santé.

54D’abord, la rareté des voies alternatives (associations, PASS35) et l’impossibilité d’aller dans le département voisin pour y trouver mieux tendent à faire de toute difficulté rencontrée dans le droit commun une exclusion des soins.

55Ensuite, les professionnels qualifiés sont peu nombreux, ce qui amplifie la résonance des pratiques de chacun d’entre eux, notamment si elles sont discriminatoires.

  • 36 Comme par exemple l’exigence d’une ancienneté de résidence de trois mois et le refus des déclaratio (...)

56Enfin et surtout, si les pratiques discriminatoires fondées sur la perception d’une altérité culturelle (comme chez les professionnels métropolitains) ou d’une illégitimité (comme chez les professionnels créoles) sont opérées également en métropole, elles s’épanouissent en Guyane à la faveur d’un « bain d’altérité » et de visions pessimistes (échecs socio-économiques et sanitaires) qui sont ici des lieux communs. Ainsi « légitimées », elles prennent parfois une tournure systématisée, voire caricaturale. La Guyane peut alors assumer la position d’avant-gardiste que d’aucuns lui prêtent parfois aujourd’hui. Par exemple, certaines de ces pratiques, constatées lors de notre enquête et consistant en une application systématiquement restrictive de l’AME, ont été entérinées avec la réforme de celle-ci, votée l’année suivante36. La Guyane s’apparente ainsi à un terrain d’expérimentation pour le législateur, qui peut s’inspirer des pratiques restrictives opérées localement pour préparer leur inscription dans la loi nationale.

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Notes

1 La prévalence y est supérieure à 1 % chez les femmes enceintes (1,3 % chez les femmes accouchées à Saint-Laurent du Maroni), ce qui correspond selon l’OMS à une situation d’épidémie généralisée (rapport d’activité CISIH Guyane 2006).

2 « Rapport sur la santé dans le monde 2000 - Pour un système de santé plus performant », Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse.

3 Au cours d’un stage d’interne de santé publique des hôpitaux de Toulouse, effectué dans le service de médecine/VIH de l’hôpital de Saint-Laurent-du-Maroni, sous la direction du Dr. François Bissuel.

4 La CGSS est la Caisse Générale de Sécurité Sociale, dont les activités incluent notamment celles des Caisses primaires d’Assurance maladie dans les départements métropolitains pour le régime général. La DSP est la Direction Départementale de la Solidarité et de la Prévention. Les DSDS (Direction de la Santé et du Développement Social) remplacent depuis 2002 les DDASS (Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale) dans les DFA (départements français d’Amérique), avec des compétences élargies.

5 Ces travaux avaient été réalisés au sein du Cresp, Centre de recherche sur la santé, le social et le politique (UMR 723 Inserm-UP13-EHESS) dans le cadre des programmes de recherche "Les discriminations dans l'accès aux soins" financé par la Direction de la Population et des Migrations et "Le sens social des discriminations raciales" financé par la MiRe, sous la coordination du Pr. Didier Fassin.

6 Bien qu’elle ait doublé depuis 1982, passant de 1 à 2, la densité d’habitants au km2 en 2006 est encore bien inférieure aux taux de la métropole (112) et des autres départements français d’Amérique (262 en Guadeloupe, 363 en Martinique). (source : Insee, STATISS Mémento Antilles-Guyane 2008 : http://www.martinique.sante.gouv.fr/documents/accueil/statistiques/statiss-2008.pdf).

7 Par exemple, en 2007, le taux d’équipements en lits et places en médecine était de 1,5 en Guyane pour 1000 habitants, contre 2,1 en France en 2006, et la densité en médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants était de 37 en Guyane contre 112 en France (source : Insee, STATISS Mémento Antilles-Guyane 2008 : http://www.martinique.sante.gouv.fr/documents/accueil/statistiques/statiss-2008.pdf)

8 Ces liaisons sont responsables d’une surcharge financière pour les hôpitaux, qui vient s’ajouter à celle, plus considérable encore, engendrée par les évacuations vers la Martinique ou la métropole, illustrant encore une fois l’inadaptation locale d’une règle nationale (en l’occurrence, la tarification des actes et le financement des hôpitaux) [CNS, 2008].

9 Source Insee : Tableaux économiques régionaux (TER) 2007-2008, Guyane, octobre 2007 : http://www.insee.fr/fr/insee_regions/guyane/themes/TER_2007_10_gy.pdf.

10 RMI : Revenu Minimum d’Insertion (source : Insee, STATISS Mémento Antilles-Guyane 2008 : http://www.martinique.sante.gouv.fr/documents/accueil/statistiques/statiss-2008.pdf)

11 CMU : Couverture Maladie Universelle (source : SESAG, 2005 : http://www.martinique.sante.gouv.fr/documents/accueil/statistiques/article-ps.pdf.

12 C’est l’égalisation des prestations sociales entre les départements d’outre-mer (DOM) et la métropole : le montant des allocations familiales versées dans les DOM a été aligné sur celui de métropole en 1993, celui du RMI l’a été en 2002. Notons qu’en revanche la réforme CMU a été appliquée en Guyane comme ailleurs en France dès le 1er janvier 2000.

13 AME : Aide Médicale État.

14 La situation ne semble guère s’être améliorée depuis.

15 L’AME et la CMU bénéficient du tiers-payant : les patients ne font pas l’avance des frais, les praticiens sont payés par la CGSS.

16 L’association Médecins du Monde a réalisé en 2006 une enquête par testing sur les refus de soins auprès des patients bénéficiaires de la CMU et de l’AME, par les médecins libéraux de 10 villes de France, dont 9 métropolitaines et Cayenne. C’est à Cayenne que l’on observe les taux les plus élevés de refus de la CMU (40 %) et de l’AME (60 %) [MDM, 2006]. Une enquête menée en 2008 révèle des taux de refus plus importants encore parmi les dentistes de Cayenne [MDM, 2008].

17 « Marron », dérivé de l’espagnol « cimarron », désigne l’esclave fugitif, amérindien puis africain. L’expression « Bushi Nenge » (« homme de la forêt », de l’anglais Bush Negroes ou du hollandais Bos Negers) est également très utilisée pour désigner les Noirs marrons.

18 Source : DSDS Antilles-Guyane et SESAG, 2006 : http://www.martinique.sante.gouv.fr/documents/accueil/statistiques/pauvrete.pdf.

19 Les plantations n’ayant pu surmonter le départ de leur main-d’œuvre servile, le groupe des colons blancs a disparu dans les décennies qui ont suivi l’abolition de l’esclavage ; le terme « créole » ne désigne donc pas, comme aux Antilles, les descendants des colons blancs.

20 Source INSEE- MIOM- CT/DLPAJ/SEOM, Comité inter-ministériel de contrôle de l’immigration (2007).

21 La statistique publique ne comptabilise plus les groupes ethniques résidant en Guyane (elle le faisait du temps de la colonie, puis des « Indiens « et des « Noirs » ont encore été comptés, dans les recensements de 1954 et 1961). Des estimations sont cependant réalisées, dont les résultats doivent être considérés avec prudence, eu égard aux difficultés méthodologiques rencontrées. L’une d’elle distingue par exemple, parmi les 153 000 habitants recensés en 1999 (ce qui ne tient pas compte d’une partie des immigrés irréguliers), outre 46 000 étrangers, les « familles linguistiques » suivantes : Créoles guyanais : 58 000 habitants ; Métropolitains : 17 000 ; Créoles antillais : 9000 ; Amérindiens : 6000 ; Noirs marrons : 15 000 ; Hmongs : 2000 (estimation publiée dans Langues et cité, Bulletin de l’observatoire des pratiques linguistiques, n° 3, avril 2004 ; sources : recensement INSEE, 1999 ; Chambre de commerce et d’Industrie de la Guyane, 1998 ; enquêtes ethnologiques P. & F. Grenand et F. Ouhoud-Renoux).

22 Le taux de criminalité est plus de deux fois supérieur en Guyane qu’en Métropole (132 contre 62 pour 1000 habitants en 2005) (Tableaux économiques et régionaux de la Guyane, source : Ministère de l’Intérieur, direction de la police judiciaire).

23 Les femmes surinamiennes (noires marronnes dans leur très grande majorité) vivant en Guyane mettent en moyenne 6,7 enfants au cours de leur vie (en 1999), alors que ce taux n’est « que » de 3,9 pour l’ensemble des femmes de Guyane (ce qui est déjà un des taux les plus élevés d’Amérique du Sud et de la Caraïbe) [Antiane éco, n° 54, oct. 2002].

24 Depuis une vingtaine d’années, les populations de Saint-Laurent-du-Maroni et des villages du fleuve Maroni (fleuve frontière avec le Surinam), de créoles sont devenues majoritairement noires marronnes et ont été multipliées par 5 à 10.

25 La barrière linguistique, avec la méconnaissance des droits et des structures, sont les deux principaux obstacles à l’obtention d’une couverture maladie rapportés par les patients du centre de MDM à Cayenne. Suivent les difficultés à fournir les pièces justificatives, pas toujours requises par les textes d’ailleurs [MDM, 2008].

26 Contrairement à ce qui est souvent affirmé, un enfant né en France de parents étrangers ne pourra pas être Français avant l’âge de treize ans ; la délivrance d’allocations familiales est conditionnée par la régularité du séjour d’au moins l’un de ses parents ; la présentation d’un carnet de santé français ne protège pas la mère de l’expulsion, etc.

27 Rappelons que l’AME est une prestation de l’aide sociale précisément destinée aux étrangers en situation irrégulière.

28 Cette négligence à l’égard des populations de l’intérieur guyanais était déjà patente à l’époque coloniale, dans cet espace qui, précisément, nécessite de lourds aménagements pour permettre la mise en œuvre efficace des politiques de santé. Bourgarel (1994) rappelle qu’au début du 20ème siècle, l’ensemble des « grands bois », c’est-à-dire tout l’espace intérieur, où vivent « les orpailleurs et les populations tribales (…) [et qui] représente la vie sauvage, la non-civilisation et suscite peu d’intérêt chez les résidents du littoral » (p. 70) est considéré peu touché par le paludisme, contrairement à la zone du littoral où vivent les Européens ... alors que c’est en fait la zone la plus affectée.

29 Notamment un rapport de l’IGAS en1997 (J-F. Merle : « Guyane 1997 : état des lieux et propositions », rapport au Secrétariat d’État à l’outre-mer) qui évoque l’état « déplorable » des centres, diagnostic que réitèrent en 1998 un autre rapport de l’IGAS (T. Roquel et al. : « Situation des centres de médecine collective en Guyane », n° 98016) et en 1999 un rapport du Sénat (J. Delaneau et al. : « La Guyane : une situation sociale et sanitaire préoccupante », n° 246).

30 IGAS : Inspection générale des affaires sociales. ARH : agence régionale d’hospitalisation.

31 Les décès par coqueluche de quatre enfants, sur les fleuves Oyapock (à la frontière avec le Brésil) et Maroni, en 2001 et 2002, suite à plusieurs années de couverture vaccinale très insuffisante, ont marqué les esprits, symbolisant pour certains observateurs les conséquences dramatiques des carences du Conseil Général.

32 L’AMD (aide médicale départementale) était théoriquement accordée par le Conseil Général à toute personne ne pouvant prétendre à aucun régime de l’Assurance maladie, dès lors qu’elle pouvait attester de sa résidence stable dans le département. L’AMD a été supprimée lors de la rénovation de l’aide médicale, avec la loi CMU du 27 juillet 1999 : seule est conservée, depuis, sa déclinaison d’État (l’AME), destinée aux étrangers en situation irrégulière. Tous les autres anciens bénéficiaires de l’AMD ont basculé dans la CMU.

33 Le nombre de personnes couvertes par la CMU, un an après sa mise en place, était 4 fois supérieur à celui de personnes couvertes par l’AMD, à la veille de sa mise en place, cet écart suggérant l’importance des difficultés d’accès à cette dernière.

34 La Guyane est le premier département de France pour le nombre de médiateurs formés par l’IMEA/la DGS (Institut de Médecine et d'Epidémiologie Appliquée/Direction générale de la Santé).

35 PASS : permanence d’accès aux soins de santé.

36 Comme par exemple l’exigence d’une ancienneté de résidence de trois mois et le refus des déclarations sur l’honneur au dépôt d’une demande d’AME. Ces pratiques, illégales à l’époque de notre enquête, en 2002, avaient également cours en métropole, mais étaient bien plus fréquentes en Guyane. Elles ont été inscrites dans la réforme de l’AME votée le 30 décembre 2003 (Loi de finances rectificative pour 2003).

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Crédits Réalisation : ACH, 2009.
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Pour citer cet article

Référence papier

Estelle Carde, « Le système de soins français à l’épreuve de l’outre-mer », Espace populations sociétés, 2009/1 | 2009, 175-189.

Référence électronique

Estelle Carde, « Le système de soins français à l’épreuve de l’outre-mer », Espace populations sociétés [En ligne], 2009/1 | 2009, mis en ligne le 01 février 2011, consulté le 22 octobre 2017. URL : http://eps.revues.org/3638 ; DOI : 10.4000/eps.3638

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Auteur

Estelle Carde

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5 Allée Antonio Machado
31058 Toulouse Cedex 09
estelle.carde@sfr.fr

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