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Infrastructures de transport et accessibilité géographique des populations rurales aux équipements sanitaires urbains dans la zone dense de Korhogo (nord de la Côte d’Ivoire)

Infrastructures of Transport and Geographical Accessibility of the Rural Populations to the Urban Health Facilities in the Dense Zone of Korhogo (north of Côte d'Ivoire)
Homiengnon Yeo, Kouadio Joseph Kra et Lath Franck Eric Koffi

Résumés

Fondement de la société et de l'économie Ivoiriennes, les populations rurales sont confrontées à des difficultés de mobilité et d'accès aux équipements sanitaires urbains. Cette étude a pour but d'analyser les freins à la mobilité et à l'accès à ces équipements des populations rurales dans la zone dense de Korhogo située dans le nord ivoirien. L'analyse s'articule en deux points. Le premier point révèle une répartition spatiale inégale des populations rurales et des équipements sanitaires. Le deuxième montre un sous-équipement flagrant de la zone en infrastructures routières de qualité. L’enclavement, l’inefficacité des moyens de transport et le sous-équipement sanitaire sont des réalités qui mettent les ruraux dans une situation de vulnérabilité sanitaire. La conjonction de ces facteurs, dans un contexte de pauvreté aggravée par près de dix années de crise politique et militaire, a considérablement limité l’accès des ruraux soins de santé.

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Texte intégral

Introduction

Problématique

1En Afrique subsaharienne, l’accessibilité aux soins reste faible, en particulier en zone rurale. Dans de nombreux pays, les taux d’utilisation des services de santé atteignent 0,5 contact par personne et par an [Kadar et al., 2000]. Face à cette situation, les pays africains, dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), se sont résolument engagés dans des politiques sanitaires ambitieuses pour réduire la pauvreté. La Côte d’Ivoire, pôle économique majeur de l’Afrique de l’Ouest francophone, n’est pas restée en marge de cette politique.

2La santé publique est l’une des priorités des politiques de développement économique et social de la Côte d’Ivoire. Ce domaine a fait l’objet de programmes de développement soutenus depuis l’indépendance du pays parce que s’inscrivant dans la recherche du mieux-être des Ivoiriens. Le souci des pouvoirs publics de tenir compte du niveau de la demande sociale toujours croissante apparait dans la couverture régionale en équipements [Hauhouot, 2002]. La politique de la santé vise à corriger les déséquilibres concernant la couverture sanitaire des régions du fait que les crédits d’équipement ont été presque exclusivement réservés (…) à des opérations sur Abidjan [Foirry, Requier-Desjardins, 1986]. Depuis 1996, la Côte d’Ivoire a accompli des progrès dans le développement de ses infrastructures sanitaires. Le souci d’accroitre l’accessibilité des populations aux soins de santé a amené le gouvernement à adopter un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) couvrant la période 1996-2005. Ce plan visait globalement à l’amélioration de l’état de santé et du bien-être de la population par une meilleure adéquation qualitative et quantitative entre l’offre de prestations sanitaires et les besoins essentiels de la population (Ministère de plan et du développement, 2010).

  • 1 Programme des Nations Unies pour le Développement

3Entre 2002 et 2010, l’instabilité du pays liée à la crise militaro-politique n’a pas permis l’amélioration de la couverture sanitaire et l’atteinte des objectifs du Plan National de Développement Sanitaire. Avec le retour à la paix et la stabilité en 2011, les pouvoirs publics ont mis la santé au cœur de leur priorité. Ainsi, la Côte d’Ivoire a élaboré un nouveau Plan National de Développement Sanitaire (2012-2015). À cet effet, l’année 2013 a été promue « année de la santé ». Une politique de gratuité de certains soins a même été expérimentée et une couverture maladie universelle (CMU) est à l’étude. Le nouveau plan a repris les grandes orientations du plan 1996-2005 pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Ce plan, d’un coût global de 2,46 milliards d’euros vise plusieurs objectifs parmi lesquels figure l’accessibilité des populations aux équipements et services sanitaires. Des investissements sont donc réalisés dans le cadre du Programme Présidentiel d’Urgence (PPU) visant la réhabilitation et la construction d’équipements sanitaires dans le pays en général et dans les régions Centre, Nord et Ouest (CNO) naguère contrôlées par l’ex-rébellion du Mouvement Patriotique de Côte d’Ivoire (MPCI) en particulier. Dans ces régions qui ont le plus souffert de près de dix années de crise, le plateau sanitaire s’est considérablement dégradé. Aujourd’hui, dans ces régions, grâce au Programme Présidentiel d’Urgence, une attention particulière est accordée au renforcement des infrastructures routières et aux équipements sanitaires tant en milieu urbain qu’en zone rurale. Parmi ces régions, la région savanicole du Nord a occupé et occupe une place particulière pour les gouvernements successifs dans la lutte contre les disparités régionales. Depuis 1974, l’État a lancé une politique de désenclavement et d’équipement du Nord dans le cadre d’un programme d’urgence. La crise a renforcé les déséquilibres Nord-Sud. À cet effet, en matière de santé, le Rapport National pour le Développement Humain (Ministère du plan, RNDH, 2013) est sans équivoque : « Bien que l’espérance de vie des populations ait augmenté dans toutes les régions, la crise a engendré une désorganisation de l’offre de soins. Cette dégradation s’est traduite essentiellement par une proportion importante de la population n’ayant pas suffisamment accès à des soins préventifs et curatifs de qualité, ce qui s’explique par la faible couverture en infrastructures sanitaires notamment, en zone ex-CNO, par le mauvais état et le sous-équipement des structures sanitaires (…) La faible couverture vaccinale et l’accès limité aux médicaments accentuent la vulnérabilité des pauvres en matière d’accessibilité aux soins (PNUD1, 2014). Ainsi, l’indice de développement humain (IDH) du Nord du pays s’est dégradé passant de 0,334 en 2002 à 0,325 en 2011 pendant que la moyenne nationale augmentait de 0,390 à 0,400 dans la même période (PNUD, 2014)]. En effet, la crise militaro-politique a entrainé la fermeture ou la destruction des structures sanitaires et scolaires et le retrait du personnel de santé et d’éducation du nord de la Côte d’Ivoire. Les services minimum de santé et de scolarisation étaient assurés par les organisations non gouvernementales et religieuses. La baisse de l’IDH au nord a été plus importante en milieu rural qu’en milieu urbain. Les ruraux sont donc devenus plus vulnérables que les citadins surtout en matière de santé. En effet, les zones rurales sont équipées d’établissements sanitaires de premier contact tandis que les villes bénéficient de tous les types d’établissements sanitaires. Aussi, les villes sont-elles les pôles sanitaires qui attirent les populations rurales régionales pour les soins. Dans un continent où les disparités spatiales en matière de désenclavement physique sont tenaces, il est nécessaire que les populations rurales aient géographiquement accès aux villes via les infrastructures de transport. Les études réalisées dans le cadre de la santé mettent surtout l’accent sur l’accessibilité financière aux soins de santé. Certains auteurs comme Kadar et al. [2000] ont critiqué cette tendance en Afrique subsaharienne, affirmant que le problème d’accès des indigents aux services de santé ne relève pas uniquement du paiement des soins ; il concerne également l’accessibilité géographique. Cette approche géographique de l’accès aux soins a été perçue comme un facteur décisif de la défense sanitaire en France. Si la seule réponse du système de santé est insuffisante pour en réduire les inégalités, l’état de santé des populations est tout de même directement lié à l’accès effectif au système de soins. Outre les déterminants individuels et les inégalités sociales de santé sur lesquels les recherches sont nombreuses, on sait qu’indirectement, les politiques d’aménagement du territoire peuvent influencer la santé des populations via les politiques de transport (Région du Nord-Pas-de-Calais, 2010). Ainsi, les disparités spatiales en matière d’infrastructures de transport produisent une inégalité physique d’accès aux soins. Cette inégalité des équipements sanitaires et médicaux explique en grande partie l'inégalité des Français devant la maladie et devant la mort [Pichéral H., Balseinte R., 1977]. Après plus de vingt ans, cette tendance persiste. La santé est mal partagée, ne cesse-t-on de répéter. Pire encore, elle varie selon les lieux au mépris de la plus élémentaire justice. Voilà bien longtemps en effet que l’on s’interroge sur les inégalités spatiales des faits de santé et sur la valeur des lieux qui dicterait toute stratégie sanitaire, voire toute politique [Pichéral, 1997].

4En Côte d’Ivoire, cet axiome est valable dans la mesure où les pouvoirs publics ont tendance à privilégier, dans le domaine sanitaire, le milieu urbain plutôt que le milieu rural. Les autorités administratives et sanitaires ont pour volonté de faire de l’hôpital un objet urbain [Labasse, 1980]. L’espace urbain est plus équipé que l’espace rural. Si les zones rurales ne peuvent abriter tous les types de formations sanitaires, leurs populations doivent pouvoir en principe se déplacer facilement pour avoir accès aux équipements sanitaires urbains inexistant en milieu rural. Mais ce n’est pas toujours le cas. En général, les zones rurales qui produisent l’essentiel de la richesse nationale - l’économie de la Côte d’Ivoire repose sur l’agriculture – souffrent d’enclavement. Cet article pose donc la problématique de l’inaccessibilité géographique des populations rurales aux équipements sanitaires des villes ivoiriennes. L’objectif de cet article est d’analyser l’impact des infrastructures de transport sur l’accessibilité des populations rurales aux équipements sanitaires urbains dans le cadre des relations ville-campagne. Pour mener cette étude, le choix d’une région qui fait l’objet de lutte contre les disparités régionales paraît nécessaire. C’est dans ce contexte que l’étude sous l’angle géographique des relations entre les infrastructures de transport et l’accessibilité des populations rurales aux soins de santé dans la zone dense de Korhogo au nord de la Côte d’Ivoire s’impose.

Méthodologie

5Pour mener cette étude, une revue de la littérature nationale et internationale a été nécessaire afin d’avoir une vue globale et locale en matière d’accessibilité aux équipements et soins de santé en Côte d’Ivoire, en Afrique et dans le monde. Cette revue a permis de constater que l’approche économique de l’accès à la santé a été plus étudiée que l’aspect géographique.

6Dans cette étude, seuls les chefs-lieux de sous-préfecture démographiquement représentatifs sont considérés comme des villes dans la zone dense de Korhogo. Les centres urbains retenus ont plus de 5 000 habitants. Ce sont : Korhogo, Dikodougou, Sinématiali et M’Bengué. Dans le cadre de cette étude, nous avons retenu la méthode des choix raisonnés avec pour critères le sexe, le niveau d’instruction et la profession. Ainsi, dans chaque localité nous avons interrogé 20 personnes soit un total de 80 individus. Cette étude met en relation les populations rurales et les équipements sanitaires urbains. C’est l’incapacité des centres de santé ruraux à offrir tous les services qui conduit les ruraux à se diriger vers les villes. Nous avons ainsi dressé et cartographié la typologie des équipements sanitaires ruraux et urbains selon l’administration sanitaire ivoirienne. C’est le district sanitaire de Korhogo qui a fait l’objet d’enquêtes très précises et complètes au niveau de la Direction de l’Information, de la Planification et de l’évaluation (DIPE) du Ministère de la santé et de la lutte contre le sida. Après ces investigations, de fructueux échanges ont eu lieu avec le personnel de deux centres ruraux de santé du département de Korhogo et les responsables de la direction régionale de la santé et de l’Agence de Gestion des Routes (AGEROUTE). Ces échanges ont été complétés par des entretiens avec les transporteurs et les populations rurales. Au Centre Hospitalier Régional de Korhogo, le plus grand pôle sanitaire de la région, les conditions de transport des ruraux en quête de soins en ville ont été observées. Deux missions d’observation ont également été effectuées sur le terrain pour analyser l’état des infrastructures routières sur les axes Korhogo-M’Bengué, Korhogo-Dikodougou et Korhogo-Sirasso. Ces entretiens et observations ont permis d’apprécier le niveau d’enclavement des zones rurales par rapport aux centres urbains et d’avoir des renseignements sur les moyens de transport utilisés pour évacuer les patients vers les équipements sanitaires urbains.

1. Répartition spatiale de la population et des structures sanitaires fonctionnelles

1.1. De forts contrastes en matière de densités démographiques dans une région sous-peuplée

7Le terme de « zone dense », apparu dès l’époque coloniale, traduit bien la charge démographique supportée par les sous-préfectures situées dans la partie orientale du département de Korhogo dont les raisons tiennent à l’histoire de son peuplement. En effet, au cours du XIXe siècle, la pression expansionniste des Masa du Kenedougou (région de Sikasso), puis celle des armées de Samory Touré ont profondément modifié la structure sociale et politique de la zone. Les différentes chefferies Sénoufo ont été rassemblées autour de l’autorité diplomatique de Peleforo Gbon Soro, patriarche du pays « Tchébara », alors en charge de préserver les populations locales en contrepartie d’un approvisionnement substantiel en céréales des forces militaires de l’Almami Samory. Ainsi mise à l’abri (du moins en partie) des guerres et conquêtes de Samory, l’aire située entre le Bandama et le Solomougou fut un réceptacle de bien des réfugiés Sénoufo venus de l’est et du sud - rappelons la destruction de Guiembé en 1875 ou de Sinématiali en 1883, etc. - plaçant Korhogo au cœur d’une zone dite dense car peu menacée.

  • 2 Institut National de la Statistique

8Le département de Korhogo accueille sur quelques 12 640 km² près de 50 % des effectifs totaux de la région (INS2, 2011) et la seule sous-préfecture de Korhogo abrite 45,4 % de la population départementale ; son taux de croissance annuel de 1,5 % entre 1988 et 1998, masque en fait une importante disparité entre le milieu rural (1,8 %) et le monde urbain, dont la progression est de l’ordre de 7 % par an. En revanche, les départements de Ferkessédougou, Boundiali et Tengrela ne comptent respectivement que pour 27 %, 17 % et 7 % de la population régionale. Bien que relativement faible par rapport aux départements de la zone forestière, la population départementale de Korhogo est la plus importante du nord ivoirien et restera ainsi pendant longtemps ; elle se repartirait, pour l’année 2012, dans 900 villages et une grande ville, Korhogo.

  • 3 Direction de l’Information, de la Planification et de l’Évaluation

9Le département de Korhogo connaît une forte croissance démographique comme les régions du sud forestier. L’accroissement moyen annuel qui était de 2,7 % entre 1975 et 1988, n’a pas connu une baisse considérable entre 1988 et 1998 se situant à 2,1 %. Ainsi, la population est passée de 276 299 habitants en 1975 à 390 229 habitants en 1988 puis à 453 006 habitants en 1998. Dans le cadre de la planification des actions sanitaires, la population de Korhogo a été estimée à 613 391 habitants en 2008 et à 666 165 habitants en 2011 (INS-DIPE3, 2011). En 1998, la population du département représentait 48,72 % de la population de la région des savanes. Le département de Korhogo est constitué de 11 sous-préfectures dont les chefs-lieux ont désormais tous rang de commune de plein exercice. Celle de Korhogo est de loin la plus importante, avec une population estimée à 302 512 habitants en 2011, dont 15 % résideraient en milieu rural. À l’autre extrême, les sous-préfectures de Komborodougou, de Guiembé accueillent respectivement 16 100 et 19 800 habitants environ. On note qu’entre 1988 et 1998, la sous-préfecture de Korhogo aurait capté à elle seule 57 % des 86 000 résidents départementaux supplémentaires.

10La densité moyenne nationale était de 36 hab/km2 [INS, 1998], une nette différence séparant la zone savanicole faiblement densifiée (19 hab/km2) et celle de la forêt (54 hab/km2). La densité du département de Korhogo soit 36,91 hab/ km² était alors égale à la moyenne nationale, bien que dépassant de loin celle des autres départements de la région : 10 hab/km2 à Ferkessédougou, 16 hab/km2 à Boundiali et 25 hab/km2 à Tengrela. Les estimations de l’INS suggèrent de plus que, sous l’effet de la croissance de la ville de Korhogo, le processus de densification est aujourd’hui plus prononcé dans ce département, qui, en 2011 atteint 50 hab/km², contre 15 pour Ferkessédougou, 26 pour Boundiali, 39 pour Tengrela. La charge démographique s’exerce principalement sur les sous-préfectures de la « zone dense », soit : Korhogo (240 hab/km²), Karakoro (73hab/km²), Sinématiali (81 hab/km²), Komborodougou (68 hab/km²), Tioroniaradougou (74 hab/km²). Au dernier recensement de la population de 2014 [RGPH-2014], la zone dense de Korhogo correspond plus ou moins à la nouvelle région du Poro créée en 2011. En 2014, la population totale de la zone dense de Korhogo était de 763 469 habitants sur une superficie de 12 640 km2 soit 60,4 hab/km2. Dans cette zone peuplée à plus de 60 % de ruraux, les équipements sanitaires sont inégalement répartis.

1.2. Répartition spatiale et dotation en personnel des équipements sanitaires

1.2.1 Des équipements sanitaires inégalement répartis

11La région des savanes se compose de trois districts sanitaires : Korhogo, Boundiali et Ferké.

12Dans le cadre de notre étude, c’est le district sanitaire de Korhogo qui a fait l’objet d’enquêtes très précises et complètes au niveau de la Direction de l’Information, de la Planification et de l’évaluation (DIPE) du Ministère de la Santé et de la Lutte contre le Sida. Ce choix s’explique par le nouveau découpage régional de la Côte d’Ivoire en général et du Nord en particulier. Korhogo est également le principal pôle sanitaire du nord. Les enquêtes ont porté sur le caractère fonctionnel ou non des établissements suivants : Centre de

13Santé Rural Dispensaire ou Maternité (CSR-DM), Protection Maternelle et Infantile (PMI), Service de Santé Scolaire et Universitaire (SSSU), Centre Médicosocial(CMS), Centre Anti-Tuberculeux des Savanes (CATS), Hôpital Général (HG), Centre Hospitalier Régional. (CHR), Institut National d'Hygiène Publique (INHP) et Antirétroviraux des Savanes (ARTS) L’enquête a permis de faire le point sur l’ensemble des activités sanitaires du département de Korhogo et sur les superstructures et infrastructures opérationnelles dans le district sanitaire. Le nombre total d’établissements fonctionnels dans le département de Korhogo était de 57 en 2008 (voir figure 1) mais de 71 en 2014 dont un CHR, établissement public de référence de la région des savanes (DIPE, 2011). Il existe un seul laboratoire public, celui du CHR de Korhogo qui est destiné à faire toutes les analyses régionales.

14Dans le district sanitaire de Korhogo, nous comptons en moyenne un établissement sanitaire public de base fonctionnel pour 11 688 habitants (DIPE, 2011). Dans les différentes sous-préfectures, la répartition de la population par établissement sanitaire fonctionnel est de 27 328 habitants par établissement sanitaire à Dikodougo, 19 775 à Karakoro, 16 933 à Komborodougou, 14 406 habitants par établissement à Korhogo, 13 345 à Tioroniaradougou.

Figure 1. Répartition des structures sanitaires dans la zone dense de Korhogo

Figure 1. Répartition des structures sanitaires dans la zone dense de Korhogo

Conception et réalisation : Kra Kouadio J. et Alla Kouadio A., 2014.
Source : Fond de carte IGN NC-30-VII à 1/200 000 ; Tuo Péga, 2013.

15Les autres sous-préfectures (Guiembé, Niofoin, Napié, M’Bengué, Sinématiali, Sirasso) ont une population comprise entre 5 000 et 10 000 habitants par établissement sanitaire (DIPE, 2011). Le nombre d’habitants pour un lit d’hôpital est de 3 209, ratio très insuffisant puisque la moyenne nationale est de un lit pour 1 700 habitants. L’une des faiblesses du système régional de soins réside de plus dans un ratio population-bloc chirurgical très élevé, soit environ 1 367 094 habitants pour un bloc en 2011 (DIPE, 2011), le plus important pour la Côte d’Ivoire, puisque les autres régions ont un bloc pour une population comprise, selon le cas, entre 200 000 et 660 000. En d’autres termes, la région des Savanes accuse un net retard en matière de soins opératoires qui contraint les populations aisées à programmer - lorsque cela est possible - leurs interventions hors de la zone vers Bouaké ou Abidjan. Les populations pauvres n’ont pas les moyens de s’offrir ce type de soins.

1.2.2. Une faible dotation en personnel de santé

16La présence de l’Institut de Formation des Agents de Santé (INFAS) dans la ville de Korhogo, en attendant la réalisation effective du projet de Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) dans ladite ville, devrait être un atout pour améliorer la couverture urbaine et régionale en personnel de santé. Mais, ce n’est pas le cas. Dans l’ensemble, il y a une insuffisance et inégale répartition du personnel médical dans le département de Korhogo. On constate une forte concentration du personnel dans la commune de Korhogo dans la mesure où 47 % des infirmiers, 46 % des sages-femmes et 65 % des médecins du district sanitaire exercent dans cette seule commune tandis que les autres sous-préfectures sont pratiquement dépourvues de personnel médical.

17Dans le district sanitaire de Korhogo, les ratios de population par médecin, infirmier et de femmes en âge de procréer par sage-femme sont en déphasage avec les normes nationales et internationales. En effet, les statistiques nationales sont : 1 médecin pour 10 000 habitants,

181 infirmier pour 5 000 habitants et 1 sage-femme pour 3000 femmes en âge de procréer. Or à Korhogo, nous avons 1 médecin pour 25 622 habitants, 1 infirmier pour 8 433 habitants et 1 sage-femme pour 6 721 femmes en âge de procréer.

19En ce qui concerne la répartition géographique du personnel soignant, elle est inégale. La seule sous-préfecture de Korhogo concentre 60 % des médecins, 65 % des infirmiers et 44 % des sages-femmes de la région du Poro. Dans la réalité, l'essentiel de ce personnel est concentré dans la commune. Cette concentration n’est pas sans conséquence sur l’offre de santé aux ruraux. Ces derniers préfèrent Korhogo que Dikodougou, M’Bengué et Sinématiali. Ils n’hésitent donc pas à y aller en cas de maladie lorsqu’ils ont un moyen de transport adéquat. Malgré cette forte concentration, le personnel soignant reste insuffisant au regard de la pression démographique. Toutes les sous-préfectures du département sont en déphasage, en termes de ratio, avec les normes nationales et internationales. En effet, les sous-préfectures de Guiembé, Karakoro, Komboro et Korhogo ont 1 médecin pour 15 à 35 000 habitants, les sous-préfectures de Napié, Niofoin, Sirasso et Tioroniaradougou ont 1 médecin pour 35 à 50 000 habitants et les sous-préfectures de Dikodougou, M’Bengué et Sinématiali sont les plus mal pourvues en médecin avec 1 médecin pour plus de 50 000 habitants.

2. Les facteurs limitant l’accès aux soins de santé

2.1. Les infrastructures routières, un sérieux handicap pour l’accès aux soins de santé

20La route précède le développement économique et social. La région des Savanes a le kilométrage de routes le plus élevé du pays (9 805 km, soit 11,96 % du réseau national). Ce sont seulement 437 km, soit moins de 5 %, de ce réseau qui est bitumé (Ministère du plan et du développement, 2010). La totalité de ce réseau bitumé est concentré dans les villes surtout celle de Korhogo. Ce qui traduit la faible desserte du milieu rural en route de bonne qualité. En effet, les départements de la zone dense de Korhogo connaissent un enclavement interne important : 95,5 % des routes de cette zone ne sont pas bitumées (figure 2). L’enclavement du milieu est aggravé par le manque d’entretien des routes depuis plus de dix ans. L’absence de routes en terre de type A (catégorie de route non bitumée mais praticable en toute saison) montre bien l’insuffisance de l’entretien routier ou d’un reprofilage régulier. Les missions d’observation des infrastructures routières révèlent une amélioration relative de certaines routes en terre sur l’axe Korhogo-Karakoro et celui de Korhogo-M’Bengué. Sur l’axe Korhogo-M’Bengué, la présence du groupe sud-africain Randgold Ressources pour l’exploitation de la mine d’or de Tongon et les industriels du coton et de l’anacarde entraine un entretien périodique de la route. Quant à la route Korhogo-Aérodrome-Karakoro, son bitumage a été lancé en 2015. Par conséquent, les ruraux situés sur ces axes routiers souffrent moins pour se rendre à Korhogo. Pour les autres infrastructures routières rurales, il faut admettre qu’elles sont en mauvais état. Pendant la saison des pluies, la plupart des voies sont impraticables.

Figure 2. Typologie du réseau de voirie dans la zone dense de Korhogo

Figure 2. Typologie du réseau de voirie dans la zone dense de Korhogo

Conception et réalisation : Kra Kouadio J. et Alla Kouadio A., 2014Source : Fond de carte IGN NC-30-VII à 1/200 000 ; Tuo Péga, 2013.

21Ainsi, de nombreux villages sont enclavés ou ne sont joignables que par des pistes difficilement accessibles voire inaccessibles aux véhicules. La répartition spatiale des infrastructures routières en témoigne (tableau 1).

Tableau 1. Répartition spatiale des infrastructures routières dans la zone dense de Korhogo

Préfecture

Types de routes bitumées (km)

Types de routes en terre

Total réseau routier

(km)

(km)

A

B

C

Total

A

B

C

D

Total

Korhogo

102

67

0

169

0

450

1806

1343

3599

3768

Dikodougou

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Sinématiali

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

M’Bengué

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Total

102

67

0

169

0

450

1806

1343

3599

3768

A : Route nationale ; B : Route régionale ; C : Route départementale ; D : Route sous-préfectorale

Source : Direction régionale des infrastructures économiques de Korhogo, Ageroute, 2014.

22L’accès des populations rurales de la zone dense de Korhogo aux soins de santé est donc limité par la faible couverture spatiale de ladite zone en routes de bonne qualité. Cette situation est rendue difficile par l’absence d’ambulances en milieu rural pour évacuer, en cas d’urgence, les malades vers les centres de santé urbains plus équipés. Le recours aux moyens de transport notamment les taxis-brousse, les taxis-motos ou les tricycles, moins confortables, met en danger les malades aux cours des évacuations sur des routes en général dégradées. Par ailleurs, le faible accès aux soins de santé s’explique par l’insuffisance d’équipements et de personnel.

2.2. Des moyens de transport obsolètes

23Les relations ville-campagne dans la zone dense de Korhogo sont assurées par des moyens de transport principalement localisés dans la ville de Korhogo. Il convient de souligner que la majorité des centres de santé ruraux ne disposent pas d’ambulance. En l’absence d’ambulance pour évacuer les malades des centres de santé ruraux, les moyens de transport de la ville de Korhogo sont mobilisés. Avant la crise de 2002, la ville disposait d’environ 450 voitures comme taxis. La crise a transformé le paysage urbain au niveau des transports. Les taxis-motos, qui ont envahi le paysage urbain, sont devenus la référence.

24Il existe environ 1 300 unités de transport qu’il est possible de répartir entre 4 types de transport. Le transport urbain compte environ 50 taxis-brousse de 5 places chacun, ce qui semble très en deçà du stock moyen de véhicules dont disposent d’habitude les villes secondaires de cette taille, 60 bennes et 150 bâchées pour le transport d’animaux et de produits divers, de 600 à 10 000 charrettes enregistrées à la Mairie assurant le déplacement intra-urbain de marchandises diverses. Ces moyens de transport en particulier les taxis-motos assurent en grande partie l’évacuation des ruraux malades vers les centres de santé urbains notamment au centre hospitalier régional de Korhogo (photo 1). L’émergence des taxis-motos a entrainé le non renouvellement du parc automobile qui est dans un piteux état. La dégradation des routes, l’absence d’ambulances, et le manque de confort des taxis-motos constituent des problèmes majeurs pour les ruraux. Des malades sont même transportés dans des charrettes. Par ailleurs, si les ambulances des centres de santé urbains doivent être mobilisées vers les villages pour évacuer les ruraux malades, le coût du transport très élevé (20 000 à 30 000 F CFA) empêche leur utilisation car les ruraux sont en général pauvres. Par conséquent, l’accessibilité géographique des ruraux aux centres de santé urbains est limitée.

Photo 1. Des taxis motos devant le CHR de Korhogo

Photo 1. Des taxis motos devant le CHR de Korhogo

25Ce stationnement de motos et la sollicitation permanente du CHR de Korhogo par les ruraux a entrainé la création d’une gare de taxis-motos et de taxis-automobiles devant cet hôpital faisant de ce centre de santé un lieu de transport en commun. Ce même phénomène a été observé au Bénin au carrefour de l’hôpital de Porto-Novo devenu un véritable lieu propice à l’attroupement des taxis appelés zemijan [Agossou, 2004]. Ainsi, ces hôpitaux sont devenus des lieux d’offre de transport pour les ruraux voulant évacuer les patients.

2.3. Accessibilité géographique aux centres de santé

26En matière d’infrastructures de santé, la région des savanes dispose d’une couverture sanitaire insuffisante au regard de l’offre en infrastructures sanitaires et du rythme d’accroissement démographique. Par ailleurs, les résultats de notre enquête montrent que les équipements sanitaires de base (ESB) sont géographiquement bien implantés, la distance moyenne d’accès aux établissements de base étant de cinq kilomètres (tableau 2). Cependant, les autres sous-préfectures en dehors de celle de Korhogo enregistrent une moyenne de 10 km et plus. La proportion de la population ayant accès à un centre de santé dans un rayon de 0 à 5 km est passé de 59 % en 1995 à 63 % en 2009, celle dans un rayon de 5 à 10 km qui était de 16 % en 1995 a atteint 26 % en 2009, tandis que le pourcentage de populations qui parcourrait plus de 10 km pour se rendre dans un centre de santé est passé de 14 % en 1995 à 11 % en 2009. On a donc enregistré une légère amélioration, mais les sous-préfectures à très faible densité de population enregistrent une moyenne de 10 km et plus.

Tableau 2. Accessibilité aux soins des établissements sanitaires en 2009 au Nord ivoirien

Districts sanitaires

Population totale

Pop. à une distance inférieure à 5 km d’un centre de santé ( %)

Pop. entre 5 et 15 km d’un centre de santé ( %)

Pop. à une distance supérieure à 15 km d’un centre de santé ( %)

Boundiali

227 538

64

26

10

Ferké

347 523

42

28

30

Korhogo (zone dense)

630 725

63

26

11

Tengrela

88 606

69

28

3

Région des Savanes

1 294 392

58

27

15

27Ces données concernant l’accessibilité aux centres de santé sont souvent en inadéquation avec la réalité que vivent les populations du Département de Korhogo. En effet, ce sont des distances mesurées à vol d’oiseau sans tenir compte des obstacles physiques et naturels (bas-fonds, rivières, collines, montagnes, routes impraticables souvent en saison pluvieuse…), de l’état des routes et pistes du département de Korhogo. La spécificité de la zone dense de Korhogo tient au fait que certains ruraux malades ont recours à la marche à pied, parfois sur de longues distances, pour atteindre le centre de santé le plus proche. Dans les zones de M’Bengué et Dikodougou, où l’on constate une dispersion des villages par rapport au centres urbains, les conditions d’accessibilité aux équipements sanitaires urbains sont pénibles car le niveau d’enclavement est très important (figure 3).

Figure 3. Accessibilité géographique des ruraux aux centres de santé urbains

Figure 3. Accessibilité géographique des ruraux aux centres de santé urbains

Source : Fond de carte IGN NC-30-VII à 1/200 000,
Conception et réalisation : Kra Kouadio J. et Alla Kouadio A., 2014.

28Mais, selon la géographie comportementaliste, le choix d’un individu en matière de recours aux soins n’est pas nécessairement celui du service le plus proche. Il est basé sur le niveau socio-culturel et socio-économique, l’utilité-attractivité, le rapport entre distance, la qualité des services offerts, l’accessibilité, la réputation, sur la discipline médicale et la nature de la pathologie. En cela, la perception de la distance dans l’utilisation d’une structure de santé relève des représentations des personnes. Les lignes qu’empruntent les patients en témoignent. Elles dessinent des territoires à la géométrie variable [Tonnellier et al, 1999 ; Salem, 1998] et l’utilisation du centre de santé le plus proche n’est pas toujours la règle [Picheral, 1996]. Cette situation est observée dans la zone dense de Korhogo où près de 50 % des villages sont localisés dans un rayon de 25 km autour de la ville de Korhogo. Cette forte concentration des ruraux autour de Korhogo crée un modèle de déplacement sanitaire. En effet, des ruraux de cette zone, bien que très proches des équipements sanitaires n’y vont pas. Ils préfèrent donc fréquenter le centre de santé éloigné qui leur inspire confiance, c'est-à-dire ayant une bonne réputation ou rejoindre le Centre Hospitalier Régional (CHR) de la ville de Korhogo. Beaucoup de ruraux n’ont pas confiance au système de santé moderne, ce qui réduit le taux de fréquentation des centres de santé.

29Le taux de fréquentation des établissements sanitaires est le rapport entre le nombre de consultations et la population. La fréquentation des établissements sanitaires dans le district sanitaire de Korhogo en 2010 reste faible (24,2 %) dans l’ensemble même si ce taux est un peu supérieur à la moyenne nationale qui est de 20,1 %.

30Cependant, la fréquentation des centres de santé par sous-préfecture laisse apparaitre des disparités. En effet, les taux de fréquentation des centres de santé sont plus élevés dans les sous-préfectures de Komborodougou (97,2 %), de Sinématiali (45,7 %) et Napié (33,6 %). Ensuite viennent les sous-préfectures de Niofoin (29,7 %), de M’Bengué (25,9 %) et de Korhogo (21,6 %) qui ont des taux de fréquentation des centres de santé faibles variant de 20 à 30 %. Enfin, les très faibles taux de fréquentation inférieurs à 20 %, sont enregistrés dans les sous-préfectures de Diko-Boron (12,5 %), Guiembé (17,1 %), Karakoro (12,3 %), Sirasso-Kanoroba (14,0 %) et Tioroniaradougou (13,1 %).

31Les taux de fréquentation des centres de santé montrent que la proximité ou l’éloignement géographique des équipements sanitaires et même les moyens de transport ne sont pas les seuls facteurs qui influencent l’accessibilité aux centres de santé.

3. Les autres facteurs entravant l'accès aux équipements sanitaires urbains

32Parmi les facteurs entravant l'accès aux soins des populations rurales, on peut citer la pauvreté de ces populations et la forte pesanteur des traditions.

3.1. La paupérisation des populations

33Les activités des populations rurales sont dominées par l'agriculture de subsistance à côté de laquelle se sont développées une agriculture de rente et quelques activités informelles telles que le commerce et le transport. Cette agriculture qui occupe plus de 88 % des membres des ménages actifs est sujette aux difficultés que sont la pauvreté des sols et la faiblesse des prix d'achat des productions (Recensement National Agricole, 2001 ; estimations 2004). La majeure partie de ces ruraux produisent du vivrier pour assurer leur quotidien. S'agissant des cultures de rente que sont le coton et l'anacarde, leur culture, bien que développée, est confrontée à des contingences telles le manque de terres arables et les problèmes fonciers. Les superficies cultivées sont souvent réduites pour de nombreux paysans. Le revenu que procurent les activités économiques devrait permettre à celui qui les entreprend et qui est malade de payer à la fois son titre de transport pour atteindre une formation sanitaire, les frais inhérents aux soins médicaux et, éventuellement, les frais de séjour [Kouadio, 2010]. Cependant, le constat fait en milieu rural de la zone dense de Korhogo est qu'il existe de nombreux démunis. C'est la région où la pauvreté s'est le plus répandue au sein de la population passant de 40,3 % en 2002 à 77,3 % en 2008 puis à 89 % en 2011 contre des moyennes nationales respectives de 38,4 %, 48,9 % et 51,3 % (PNUD, 2013).

34Selon l’Institut National de la Statistique, est considéré comme pauvre, un individu qui disposait de 183 450 Francs CFA par an, soit 502 Francs CFA par jour. En dessous de ce montant, on parle d’extrême pauvreté. Au regard de ce seuil, les populations de la zone dense de Korhogo sont très pauvres surtout en milieu rural avec en 2008, un revenu annuel moyen par tête de 156 302 Francs CFA (INS, Enquête Niveau de Vie, 2008). Ce phénomène de la pauvreté monétaire dans la région nord du pays où se localise la zone dense de Korhogo se mesure selon les disparités historiques et contemporaines entre les régions de savane et les zones de forêt. En effet, dans cette région de savane inapte aux activités agricoles comme le cacao, le café et le palmier à huile, les disparités régionales ont été héritées de la colonisation. En 1956, au plus fort de l’exploitation économique coloniale, les revenus monétaires en région de savane du nord était de 15.000 Francs CFA contre 100.000 Francs CFA dans la région forestière est, soit 6,6 fois plus [Aloko-N’Guessan, 2014]. Les autorités post-coloniales ont renforcé ces disparités. Ainsi, en 1978, les revenus monétaires régionaux étaient répartis de la façon suivante : 11,8 % pour les régions de savane et 88,2 % pour les régions de forêt. Le partage de la richesse nationale se fait donc au profit de la zone de forêt, dont le niveau de vie est huit fois supérieur à celui de la zone de savane [Brou et Charbit, 1994]. Jusqu’en 2000, ces tendances de la pauvreté monétaire n’ont pas changé. Selon les estimations de l’Institut National de la Statistique, 80 % des revenus monétaires restent concentrés en zone de forêt contre 20 % dans les régions de savane. Cette pauvreté monétaire des savanes est liée aux faibles revenus tirés de l’agriculture alors que le nord ivoirien n’est pas le Sahara encore moins le désert. Les choix politiques étatiques ont plus ou moins défavorisé le Nord.

35D’autres études ont mis en évidence le taux de pauvreté multidimensionnelle. Ce taux de pauvreté multidimensionnelle c’est-à-dire les privations multiples dont peut souffrir chaque individu sur le plan de l'éducation, de la santé et du niveau de vie, est important dans la région Nord. Ce taux est passé de 23,7 % en 2002 à 33,3 % en 2008 puis à 40,8 % en 2011 contre des moyennes nationales respectives de 27,8 %, 31,8 % et 34,4 %. Ainsi, l’indice de développement humain (IDH) du Nord est passé de 0,334 en 2002 à 0,306 en 2008 puis à 0,325 en 2011 contre des moyennes nationales respectives de 0,390, 0,400 et 0,403. Cet indice est donc faible.

36Malgré la fin de la crise politique et militaire en 2011, la situation sociale des populations, surtout celle des ruraux, est encore difficile dans cette zone suite aux effets néfastes des dix années de période de guerre. Le taux de pauvreté s'est accru durant ces années à cause de la mévente des productions et de l'anarchie qui a prévalu dans le secteur agricole. En dehors de quelques travailleurs du secteur informel (commerçants, transporteurs, trafiquants…) et de paysans riches, on trouve un grand nombre de pauvres comprenant principalement des petits paysans, des femmes, surtout des veuves et de nombreux jeunes. Cette pauvreté explique en partie la faible fréquentation des centres de santé dans le milieu rural, faible fréquentation aggravée par l'augmentation continue des prix des prestations de soins et des médicaments. En effet, en plus des consultations dont le coût varie entre 350 et 500 Francs CFA, tous les autres actes sont payants et les médicaments pharmaceutiques sont chers. Dans les structures sanitaires privées de la ville de Korhogo, les coûts pratiqués sont plus élevés que ceux des structures publiques et sont inaccessibles aux ruraux.

37Hormis la pauvreté, les raisons de la faible fréquentation des centres de santé dans le milieu rural du département tiennent à des considérations sociologiques et à des méthodes curatives qui font recours à l'automédication et surtout à la médecine traditionnelle, ainsi qu’à l'inaccessibilité des centres de santé les plus proches.

3.2. La pesanteur des traditions

38La zone dense de Korhogo est peuplée majoritairement par les populations autochtones Sénoufo, reconnues pour leur attachement aux valeurs traditionnelles. Ce sont des populations qui, par leurs pratiques ancestrales, ont une connaissance approfondie de la nature. Ce qui explique l'usage généralisé de la médecine traditionnelle basée sur les plantes. Cet environnement culturel pousse les individus à s'orienter d'abord vers les méthodes curatives traditionnelles et l'automédication. Sur 80 personnes interrogées, 72 soit 90 % affirment recourir en premier lieu à la médecine traditionnelle ou aux médicaments informels non autorisés vendus dans la rue pour les soins. Seule une frange réduite (moins de 10 %) procède directement à des consultations dans un centre de santé rural en cas de maladie. De plus, cette proportion varie selon les zones rurales, la distance du centre de santé et de la voie praticable. Le recours au centre de santé est plus élevé dans les villages centres et ceux situés le long des routes ou pistes fréquentés par les véhicules de transport en commun. Par contre, dans les localités éloignées des centre de soins et des axes de circulation, la fréquentation est très faible voire rare et ne se fait que dans des cas de forte dégradation de l'état du malade. Généralement, le malade est alors évacué à Korhogo.

39Le poids des coutumes se traduit aussi par l’importance des forêts sacrées dans cette région qui en abrite 1844 sur les 5549 du pays soit 33,23 % du total (Ministère des eaux et forêts, 2013). Ces forêts constituent de véritables « laboratoires pharmaceutiques » où, après des incantations mystico-fétichiques, se font des prélèvements de feuilles ou racines pour la médecine traditionnelle. La zone dense de Korhogo est donc l’une des régions ivoiriennes où le poids des traditions est tenace. Ce poids des traditions est une tendance lourde. Certains ruraux refusent d’être évacués à moto ou en voiture vers les centres de santé. Les croyances traditionnelles en matière de médecine africaine c’est-à-dire le recours aux fétiches, tradi-praticiens et marabouts pour des questions de santé limitent les taux de fréquentation des centres de santé même si ces équipements sont proches des malades.

Conclusion

40L’accès des ruraux aux équipements sanitaires urbains est un aspect important des relations ville-campagne. L’amélioration de l’accès aux soins des populations rurales de la zone dense de Korhogo est un défi à relever. Le monde rural constitue le socle sur lequel reposent la société et l’économie ivoiriennes. Les paysans produisent l’essentiel de la richesse du pays mais, ils n'ont pas de voies de circulation adéquates. La privatisation de l’entretien routier n’a pas amélioré les routes rurales. Par conséquent, l’enclavement d’une grande partie du monde rural de la zone dense de Korhogo est une réalité. Et cela se traduit par la dégradation et le manque d'entretien du réseau de voies en terre desservant les ruraux. De nos investigations sur le terrain, il ressort que l'un des facteurs déterminants est l'inadéquation des infrastructures de transport même si la pauvreté est aussi un frein important à l'accès des ruraux aux équipements sanitaires urbains de la zone dense de Korhogo. Il faut admettre que les transports informels et les infrastructures de transport inadéquates sont souvent la cause de mortalité des ruraux avant même leur arrivée aux équipements sanitaires urbains.

41Néanmoins, la concentration des villages autour de Korhogo et Sinématiali limite plus ou moins les difficultés d’accès aux équipements sanitaires urbains. Plus de 80 % des centres de santé ruraux ne disposent pas d’ambulance pour évacuer les malades vers les villes. Le recours au transport privé avec les motos et tricycles dans des conditions de déplacement pénibles qui ne répondent pas aux normes sanitaires d’évacuation met les ruraux dans une situation de précarité sanitaire. Cette conjoncture sanitaire engendre l’essor d'un commerce informel de médicaments trafiqués et de produits chinois pratiqué à l'aide de motos. Ce qui met en péril la santé donc la force de travail des ruraux si précieuse pour ce pays agricole.

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Bibliographie

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Notes

1 Programme des Nations Unies pour le Développement

2 Institut National de la Statistique

3 Direction de l’Information, de la Planification et de l’Évaluation

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Répartition des structures sanitaires dans la zone dense de Korhogo
Crédits Conception et réalisation : Kra Kouadio J. et Alla Kouadio A., 2014.Source : Fond de carte IGN NC-30-VII à 1/200 000 ; Tuo Péga, 2013.
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/6331/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 1,1M
Titre Figure 2. Typologie du réseau de voirie dans la zone dense de Korhogo
Crédits Conception et réalisation : Kra Kouadio J. et Alla Kouadio A., 2014Source : Fond de carte IGN NC-30-VII à 1/200 000 ; Tuo Péga, 2013.
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/6331/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 944k
Titre Photo 1. Des taxis motos devant le CHR de Korhogo
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/6331/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 184k
Titre Figure 3. Accessibilité géographique des ruraux aux centres de santé urbains
Crédits Source : Fond de carte IGN NC-30-VII à 1/200 000, Conception et réalisation : Kra Kouadio J. et Alla Kouadio A., 2014.
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/6331/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 1,4M
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Pour citer cet article

Référence électronique

Homiengnon Yeo, Kouadio Joseph Kra et Lath Franck Eric Koffi, « Infrastructures de transport et accessibilité géographique des populations rurales aux équipements sanitaires urbains dans la zone dense de Korhogo (nord de la Côte d’Ivoire) », Espace populations sociétés [En ligne], 2016/2 | 2016, mis en ligne le 29 juin 2016, consulté le 24 mai 2017. URL : http://eps.revues.org/6331 ; DOI : 10.4000/eps.6331

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Auteurs

Homiengnon Yeo

Université Alassane Ouattara (Bouaké, Côte d’Ivoire)
Homiengnon@yahoo.fr

Kouadio Joseph Kra

Université Peleforo Gon Coulibaly (Korhogo, Côte d’Ivoire)
krajoseph@yahoo.fr

Lath Franck Eric Koffi

Université Peleforo Gon Coulibaly (Korhogo, Côte d’Ivoire)
Klafer26@yahoo.fr

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