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Le système indien de surveillance des maladies infectieuses face au risque denguien

Croyances et actions de luttes sur les espaces endémiques1
Indian Dengue Surveillance System : Beliefs and Public Actions on Endemic Spaces
Olivier Telle
p. 47-62

Résumés

Dans le cadre d’une lutte globale contre les maladies émergentes, la qualité du système de surveillance morbide conditionne l’efficacité des réponses apportées : en orientant les politiques et les régions d’actions, une surveillance efficace permettra d’optimiser au mieux les actions sanitaires. Celle-ci est dans de nombreux pays inefficace, et les moyens de lutte affectés aux pays du sud se retrouvent obsolètes. Pourtant, le manque de fiabilité du système de surveillance conduit non seulement à un sous-enregistrement chronique des maladies infectieuses mais aussi à une inégalité de surveillance territoriale pouvant conduire à un décalage entre la géographie des cas recensés et la géographie réelle de la maladie et donc des actions de lutte. À travers l’étude de la dengue en Inde, cet article vise à étudier les modes de production des données morbides sur un territoire afin de questionner, en mettant en lumière les modes de production de données denguiennes inégalitaires, la pertinence d’introduction de moyens de lutte avant la mise en place de « diagnostique » du système de surveillance nationale et régionale.

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Texte intégral

  • 1 L'auteur tient à remercier Sanofi Pasteur, commanditaire de l'étude, pour le soutien qu'il a apport (...)

1Dans les décennies succédant à la Seconde Guerre mondiale, les scientifiques pensaient que les maladies infectieuses disparaîtraient de l’échelle du globe. L’ONU dans un excès d’optimisme signe même en 1978 une convention s’intitulant « Une Santé pour tous en 2000 » visant à éradiquer les maladies infectieuses à l’aube du nouveau millénaire. Une dizaine d’années après l’an 2000, cette vision s’avère utopiste : non seulement les maladies « classiques » demeurent (peste, tuberculose, choléra), mais en plus des maladies qualifiées d’ « émergentes » se sont superposées, entérinant quasiment tout espoir de voir un jour les maladies infectieuses disparaître [Grmek, 1998].

2Pour autant, il faut considérer que les sociétés ont des capacités de réponse face à l’émergence de ces maladies infectieuses : mise en place de campagnes d’informations des populations, vaccinations, contrôles des populations vectorielles hypothétiques, etc., les moyens de réduire les flambées épidémiques sont possibles. Pourtant, un élément trop souvent négligé par les gouvernements apparaît comme fondamental pour réduire le poids d’une maladie sur une société : le système de surveillance morbide.

3Selon le Control Disease Center (CDC), le système de surveillance est « le suivi, le recueil systématique, l’analyse, l’interprétation et la dissémination de données concernant les « événements de santé » utilisés dans un cadre de santé publique, ayant pour but de réduire la morbidité et la mortalité et d’améliorer la santé publique [CDC, 2001] ». Les systèmes de surveillance apparaissent ainsi comme la pierre angulaire de lutte contre les maladies : sans un système approprié, la lutte évolue dans le meilleur des cas en tâtonnant, dans le pire en orientant les moyens vers des espaces ou des populations peu affectés, générant ainsi peu de résultats tangibles tout en représentant une perte financière importante pour l’État. Le cas de la peste en Inde est particulièrement révélateur de ce phénomène : la maladie a pendant longtemps bénéficié d’un flou épidémiologique important et cette méconnaissance a contribué à sa réussite émergentielle. Aucun programme de détection n’ayant été établi avant les années 1990, la maladie apparaît en effet « subitement » à Surat (État du Gujarat) faisant plus de 80 000 victimes. Nous étions alors en 1998 (voir en ce sens l’article prophétique de la catastrophe, au titre révélateur « Is plague lurking in Maharashtra ? A survey in Bhir district” [Sant, Nimbkar, Renapurkar, 1972]).

  • 2 En incluant les cas asymptomatiques. Ces infections, bénignes dans un premier temps, pourraient néa (...)

4La dengue intègre ce panel de maladies émergentes dans les années 1980. Si en 1950 neuf pays sont officiellement touchés, la maladie est dorénavant endémique dans plus d’une centaine de pays à travers le monde selon l’OMS (2001). En plus d’être relativement méconnue dans ses processus biologiques et viraux, la maladie reste au centre de nombreuses interrogations quant à la réalité de sa géographie et de son intensité. En effet, si 500 000 cas sont officiellement recensés en 2009 à travers le monde, le Pediatric Dengue Vaccine Initiative estime que le virus de la dengue affecterait entre 70 et 500 millions de personnes chaque année2. Le ratio de cas recensés par rapport au nombre de cas estimés se situe donc entre 1 cas pour 140 et 1 cas pour 1000.

5La dengue est une maladie officiellement peu présente en Inde : le taux d’incidence de 0,1 personne touchée pour 1000 habitants en 2006 (OMS) est largement inférieur à celui de pays comme la Thaïlande (12‰ en 2006) ou l’Indonésie (4‰ en 2006), pays qui produisent des données admises comme relativement fiables, tout du moins concernant les cas de dengue hémorragique [IRD, « Study of dengue virulence in Thailand », 2003 ; Gubler, 2002]. Les données produites par le ministère de la santé indien sont ainsi critiquées par les institutions internationales (Dengue Pediatric Vaccine Initiative). Peu de travaux abordent cette question de la fiabilité des données en Inde. Quelques études de terrain montrent une sous-évaluation des cas officiels de dengue, mais celles-ci ne permettent pas d’appréhender la réalité denguienne à l’échelle du pays [Vijayakumar et al., 2005]. Cette situation est inquiétante puisque l’Union indienne concentre selon l’OMS 1,3 des 3,6 milliards de personnes à risque (population vivant dans la ceinture intertropicale). De plus, l’Union indienne est un État fédéral et la surveillance des maladies, et plus largement le secteur de la santé, étant des compétences dévolues aux États, des inégalités territoriales peuvent être supposées.

6Nous présentons dans un premier temps le système de surveillance des maladies. Sa structure et son fonctionnement seront abordés et critiqués. Nous examinerons ensuite la place de la dengue dans ce système. Dans un second temps, nous analyserons les structures de soins mises en place par les différents États responsables de la surveillance denguienne. L’étude de ces disparités de surveillance nous permettra également d’observer les structures sanitaires hétérogènes du territoire et les phénomènes historiques, sociaux, mais surtout politiques qui les soutiennent, avec en premier plan la remise en cause de l’État fédéral depuis les années 1990 et la libéralisation.

7Cet article synthétise une évaluation du système de surveillance denguien à l’échelle de l’Inde. Nous avons réalisé cette étude au Centre de Sciences Humaines de New Delhi en 2009. Celle-ci a été financée par Sanofi-Pasteur consécutivement à l’observation d’un intérêt commun, celui de connaître la fiabilité des données produites par l’État indien. Après une observation attentive, ces données nous apparaissaient effectivement comme peu crédibles au regard des conditions environnementales favorables.

1. Une géographie indienne de la dengue marquée

8En Inde, le système de surveillance relatif à la dengue n’enregistre que les cas confirmés, c’est-à-dire pour lesquels des tests sérologiques ont été effectués et confirmés (les tests Elisa sont largement majoritaires). Nous le verrons c’est un élément crucial du dispositif pouvant en partie expliquer le faible nombre de cas recensés mais il a l’avantage de rendre impossible toutes confusions entre la dengue, le paludisme ou le chikungunya par exemple. Les tests sérologiques sont réalisés sur la base de symptômes reconnus par l’OMS à savoir céphalées associés à de la fièvre, douleurs rétro-orbitaires et éruptions cutanées et, dans le cas des formes hémorragiques phénomènes hémorragiques, souvent accompagnés d'une hépatomégalie et, dans les cas graves, d'un collapsus cardio-vasculaire.

Carte1. Répartition des cas de dengue en Inde entre 2007 et 2010

Carte1. Répartition des cas de dengue en Inde entre 2007 et 2010

Telle olivier, CSH/UMR IDEES ? 2010
Source : Ministry of Health anf Family Welfare, 2010

9La première épidémie de dengue indienne a eu officiellement lieu à Calcutta en 1963 [Shah, Gibbs & Banerjee, 1964]. Parce qu’aucun chiffre tangible n’existe sur son existence avant 1990, il est difficile d’évaluer son activité entre ces deux périodes. Les données officielles font apparaître un resserrement des épidémies à partir des années 1990 ; entre 1991 et 1995, 18 épidémies ont eu lieu dans différentes parties du pays. Une importante épidémie frappe Delhi en 1996, l’État voisin de l’Haryana et dans une moindre mesure le Pendjab. Une relative accalmie suit cette épidémie de dengue même si dans les États de Delhi, du Karnataka et à Mumbai quelques cas sont dénombrés (300-400 par année). En 2001, 1400 personnes sont affectées par la dengue.

10En 2003, les principaux enregistrements de l’épidémie la situe au Kerala, à Delhi (avec respectivement 3200 et 2900 cas), mais aussi au Karnataka et au Tamil Nadu (1600 et 1200 cas). Les deux années suivantes (2004-2005), le même nombre de cas (1200) est recensé au Tamil Nadu et au Kerala alors que dans les territoires frappés par l’épidémie de 2003 le nombre de cas retrouve ses niveaux antérieurs (de 300 à 800 cas tout de même pour 2004 et 200 à 300 pour 2006). En 2005 par contre, une épidémie a lieu au Bengale Occidental puisque 6000 personnes sont sérologiquement confirmées, contre 10 l’année précédente. Cependant, l’implication du Dengue Pediatric Vaccine Initiative (institution internationale basée en Corée du Sud) est pour beaucoup dans cette hausse puisque,en fournissant des kits sérologiques, elle a permis d’augmenter le nombre de cas recensés. Enfin en 2006 une épidémie touche le nord de l’Inde (le Punjab jusqu’alors quasi épargné, le Rajasthan) et Delhi.

11Delhi a toujours été une ville particulièrement touchée par la dengue, des épidémies y ont été déclarées en 1967, 1970, 1982, 1988, 1991, 1992, 1996, 2003 et 2006. La mortalité y a toujours été importante ; ainsi pendant l’épidémie de 1988, 33 % des enfants hospitalisés sont décédés [Kabra et al., 1995], un taux heureusement très rarement atteint dans l’histoire de cette maladie. La mortalité à l’échelle indienne n’est pas aussi importante (maximum 3 %), et il faut imputer ce fort taux à la forte proportion de cas sévères de dengue alors que les autorités n’étaient pas préparées à une telle éventualité. La situation redevint normale par la suite avec des taux de mortalité de 3,9 % en 1996. Cette même année une forte épidémie toucha Delhi qui enregistra 10 000 des 16 000 cas de dengue répertoriés en Inde. L’année 2003 la prévalence augmenta également : 2 800 cas (sur 13 000 en Inde) et 34 décès sur les 245 décès enregistrés en Inde. L’épidémie de 2006 confirma la place particulière de Delhi pour la dengue en Inde, puisque la capitale fédérale polarisait cette année 25 % des cas soit 3300 sur les 13 000 cas recensés. Depuis 2006, ce schéma se répète et les cas restent toujours concentrés dans une minorité d’États. En 2007-2008, 2009 et 2010, la géographie de la dengue s’inscrit dans le « modèle » précédent, avec une spécificité puisque le Penjab en 2008 concentre 4000 des 11 000 cas recensés.

12Si l’on en croit les informations existantes, il existerait une forte concentration des cas indiens puisque les 7 États les plus touchés (Penjab, Delhi, Madhya Pradesh, Karnataka, Kerala, Gujarat, Maharashtra) entre 2002 et 2008 concentrent 82,41 % des cas. À l’inverse, certains États semblent complètement épargnés par la maladie : le Bihar, l’Orissa, le Jharkhand et les États du Nord-Est ne recensent aucun cas de dengue ces 15 dernières années et, avec 150 cas par an en moyenne (T = 0,0006‰), l’Uttar Pradesh, l’État le plus peuplé d’Inde, présente une situation denguienne très calme. Face à cette polarisation apparente des cas, l’État Indien intervient en subventionnant des actions de contrôle de la maladie.

L’allocation des fonds indiens, un renforcement des inégalités de détections basé sur une géographie de la dengue biaisée ?

13Si des changements en marge ont eu lieu, la structure actuelle du système de surveillance est encore calquée sur le système élaboré par le colonisateur anglais (présent jusqu’en 1949). Quand l’Empire britannique arrive au pouvoir en Inde, il fait alors face à de nombreuses maladies endémiques. L’Inde est un vaste pays à l’environnement varié, à cette diversité correspond alors une diversité épidémiologique marquée. Si le gouvernement britannique ne met pas en place de programmes de surveillances spécifiques tout de suite, il se rend rapidement compte qu’en plus de la population autochtone, ses troupes sont décimées selon les régions par la malaria, la peste, le choléra ou la lèpre. Dès lors il met en place des programmes ciblés par maladie afin d’éradiquer celles qu’il juge cruciales, et le système de surveillance s’accorde avec cet objectif. Des programmes de surveillance ciblés sont élaborés et se concentrent sur les maladies pointées. Ce système de surveillance ciblée perdure encore et les maladies spécifiquement surveillées sont au nombre de 15 (malaria, tuberculose, filariose, lèpre, etc.), l’État fédéral choisissant le panel de maladies prioritaires.

14Si les États sont légalement responsables du secteur sanitaire, après à la reconnaissance par l’État indien du problème que posent les maladies vectorielles, un système étatique a été spécialement mis en place en 2001 pour accompagner les politiques des États décentralisés dans la lutte contre toutes les maladies vectorielles. Le National Vector Borne Disease Control Program (NVBDCP), acteur important dans la lutte contre la dengue, se charge ainsi d’aider les États indiens à standardiser les méthodes de dépistage des cas, de contrôle vectoriel, etc. C’est cette institution qui centralise aussi les données vers le centre mère situé à Delhi. À noter que ce programme de santé publique est financé par la Banque Mondiale afin de lutter contre tous les types de maladies vectorielles qui sévissent en Inde. Face à la polarisation des cas de dengue, l’État indien tente de réagir en subventionnant la mise en place de luttes contre la dengue, mais aussi le chikungunya (les vecteurs sont en partie partagés par les deux maladies).

15Les fonds alloués pour combattre les épidémies de dengue et de chikungunya sont donc distribués en fonction des cas recensés. Ainsi les États les plus « touchés » monopolisent une part importante des fonds alloués : le Kérala, le Tamil Nadu et l’Andra Pradesh concentrent 41 % des fonds (soit 2 876 000 des 7 millions d’euros octroyés entre 2007 et 2009) alors qu’ils ne représentent que 15 % de la population. Le Bihar, le West Bengal, l’Uttar Pradesh, l’Orissa, l’Haryana… se retrouvent peu concernés par ces fonds d’aide (graphique 1) puisque « peu touchés » par les épidémies entre 2001 et 2007. Si cette démarche semble logique (plus de cas de dengue donc plus de fonds) il est crucial de s’intéresser au système de surveillance dans un premier temps afin d’observer si la géographie de la dengue à l’échelle de l’Inde ne constitue pas en définitive une géographie du système de surveillance. L’Union Indienne est un État fédéral et les États décentralisés disposent d’un quasi-monopole sur les orientations du secteur sanitaire. Le système de surveillance faisant partie de ce secteur, il est directement placé sous le contrôle des États décentralisés. Dès lors les fortes inégalités régionales de la couverture sanitaire peuvent, peut-être, expliquer à elles seules les variations importantes de prévalence de la maladie. Dans la partie suivante, nous présenterons comment il est possible de tester cette hypothèse.

Graphique1. Somme accordée par le NVBDC aux États indiens afin de lutter contre le Chikungunya et la Dengue entre 2007 et 2009

Graphique1. Somme accordée par le NVBDC aux États indiens afin de lutter contre le Chikungunya et la Dengue entre 2007 et 2009

2. Création d’un indice de surveillance : méthodologie

16Un indice synthétique de recensement a été créé afin de représenter les disparités liées à la couverture de la surveillance indienne. Les États indiens ont été comparés sur la base des données produites par différentes institutions indiennes entre 2001 et 2006. La majorité des données provient de l’« Union Ministry of Health and Family Welfare », mais certaines données du « Census of India » et du « National Institute of Communicable Disease » ont également été convoquées.

17Nous avons procédé en deux étapes révélant les éléments importants constitutifs d’un dispositif de surveillance.

18La première étape fut d’observer la couverture sanitaire des États et la qualité des centres de soins (nombre de postes de médecins et d’infirmières vacants dans les centres publics, etc.). Nous avons également étudié la présence de laboratoires sérologiques sur le territoire puisque les données recueillies ne reprennent que les cas confirmés sérologiquement, si aucun test n’est effectué aucun cas ne sera donc recensé. Malheureusement cette étape cruciale dans la détection de la dengue est biaisée sur un point : il aurait fallu obtenir dans l’idéal la totalité des tests sérologiques effectués dans les différentes régions pour ensuite les comparer avec les cas « hypothétiques » de dengue, mais nous n’avons pu obtenir ces données que dans quatre États : le Maharashtra, Delhi, le Penjab et le Rajasthan. L’étude réalisée sur ces territoires est néanmoins utile tant elle met en lumière le faible nombre de tests réalisés, mais aussi la géographie étonnante des tests au Maharashtra (pp. 10-11). Pour pallier ce problème à l’échelle indienne et afin que les États puissent être comparés, nous avons déduit que le nombre de tests sérologiques dépendait directement de la qualité du maillage des centres sérologiques.

19La deuxième étape concerne l’analyse des retours des centres de soins décentralisés vers le centre mère. Si ces derniers sont présents sur le territoire, il faut veiller à ce que les cas soient correctement communiqués. Nous le verrons, en Inde, la faible communication des cas pose problème.

20Des notes ont été attribuées à chaque étape de l’analyse pour chaque État ; le système de notation sera détaillé à chaque étape de l’analyse.

2.1. Première étape : accès théorique aux soins, qualité des structures et couverture des centre sérologiques

21L’accès aux soins est un élément important du dispositif passif, c'est-à-dire un système dont le centre ne sollicite pas ses antennes afin d’obtenir les données morbides. Si les cas sont enregistrés dans les hôpitaux, encore faut-il que l’accès aux soins soit suffisant pour permettre une représentativité idoine. Or, une étude réalisée en Inde estime que 20 % de la population est hors de tout système de soins (Banque Mondiale), ce qui suppose que 300 millions d’Indiens ne sont pas représentés dans le système de surveillance. La première série de données est par conséquent relative à la couverture territoriale des centres de soins impliqués dans le recensement de la dengue, tant dans les espaces ruraux qu’urbains (Primary Health Center – centre de plus de 10 lits – et Community Health Center – centre de plus de 25 lits). La seconde étape constitue une évaluation quantitative de ces centres de soins : bien souvent ceux-ci n’ont pas les moyens de recenser correctement les cas de dengue, et leur présence ne suffit pas pour déduire une couverture de veille, en particulier faute de personnel. Dans cette deuxième étape on a notamment analysé le nombre de postes vacants (healthworkers, médecins, ...).

Première série de données (sources : Ministry of Health et Census of India)

Tableau 1. Couverture sanitaire par État

Couverture sanitaire

Nombre d'habitant par centre public

par PHC

notation basée sur les normes indiennes

par CHC

Nombre de villages par centre public

par PHC

notation basée sur les normes indiennes

par CHC

Nombre de lits par habitant

secteur public et privé confondu

notation basée sur les normes OMS

22Les notes octroyées se basent sur le minimum défini par la législation indienne. Soit un PHC pour 20 000 habitants en moyenne, un CHC pour 80 000 habitants. Si le seuil est atteint par l’État la note est de 5 sur 5. Le nombre de lits par habitant (couplant secteur public rural, hôpitaux publics et privés) a également été intégré. La note maximale (5 sur 5) étant basée sur la norme préconisée par l’OMS de un lit pour 1000 habitants. Au final une note sur 25 est octroyée à chaque État. Cette note est ensuite ramenée sur 5 pour être ensuite additionnée à la couverture sanitaire dans la note synthétique relative.

habitants/PHC

Habitants par CHC

Nombre de villages par PHC

Nombre de villages par CHC

Nombre de lits d'hôpitaux par habitant

Points

20 000

-80 000

16

64

1000

5

20 000-25 000

80 000-100 000

16-20

65-75

1000-2000

4

25 000-30 000

100 000-170 000

21-25

75-100

2000-5000

3

30 000-40 000

170 000- 220 000

26-30

101-125

5000-10 000

2

40 000-50 000

220 000-270 000

31-35

126-150

10 000-15 000

1

>50000

>270000

>35

>151

>15 000

0

Deuxième série de données (sources : Ministry of Health et Census of India)

23Des données « qualitatives » complètent cette première série afin de représenter la qualité des centres de soins publics de l’État. L’Inde dispose de normes relativement comparables à celles de l’OMS en termes de médecins et d’infirmières par habitant mais aussi en termes de laboratoires sérologiques par centres. Des données concernant les postes vacants par État (tant en termes de médecins, d’infirmiers que de « healthworkers ») ont donc été convoquées.

Qualité de l'infrastructure

Nombre de postes vacants par centres

médecins, infirmiers, healthworkers

Notation basée sur les normes indiennes

Présence de laboratoire par centre

(CHC)

Notation basée sur les normes indiennes

 % des places de médecins occupées par centre

 % des places d’infirmières occupées par centre

 % des places de healthworkers occupées par centre

Note

> 90

> 90

> 90

5

75-90

75-90

75-90

4

50-75

50-75

50-75

3

25-50

25-50

25-50

2

0-25

0-25

0-25

0

Troisième série de données

24La couverture sérologique est effectivement un élément important dans un système qui ne recense que les cas confirmés. Logiquement, un centre sérologique doit être présent par CHC. La note relative à la couverture des centres sérologiques a été calculée sur 5.

Nombre de CHC ayant au moins un laboratoire sérologique

Nombre de CHC ayant au moins un laboratoire sérologique

Note

> 90 %

5

75-90 %

4

50-75 %

3

25-50 %

2

0-25 %

0

25Le tableau suivant résume les notes obtenues dans la construction de l’indice sanitaire (la note finale sur 15 à été ramenée sur 10).

Tableau 3. Tableau synthétique relatif à la couverture sanitaire

État

Moyenne couverture

État

Moyenne couverture

Delhi

10

Himachal Pradesh

5

Chandigarh

10

Tripura

5

Lakshadweep

10

Andaman & Nicobar Islands

5

Pondicherry

10

Meghalaya

4

Mizoram

9

Orissa

4

Kerala

9

Uttaranchal

4

Jammu & Kashmir

8

Manipur

4

Tamil Nadu

8

Maharashtra

4

Dadra & Nagar Haveli

7

Punjab

4

Nagaland

7

Andhra Pradesh

4

Sikkim

7

Uttar Pradesh

3

Daman & Diu

7

Assam

2

Karnataka

7

Jarkhand

2

Gujarat

6

Bihar

2

Goa

6

West Bengal

2

Arunachal Pradesh

5.5

Chhattisgarh

1

Rajasthan

5.5

Madhya Pradesh

1

Haryana

2,75

2.2. Centralisation des données morbides

26Dans un système de recueil de données passif, les hôpitaux privés et publics envoient eux-mêmes les cas recensés vers le centre, ce qui constitue une limite importante dans le degré de confiance que l’on peut attribuer à ce seul système. Nous avons donc convoqué des données sur les rapports enregistrés par les États décentralisés. Nous avons repris une étude réalisée par la Banque Mondiale et le National Institute of Communicable Disease. Cette étude observe le nombre de centres de soins ayant envoyé leur rapport concernant le nombre et le type de maladies recensées. Le premier tableau montre les communications de divers centres de soins (PHC et CHC, secteur public donc, mais aussi les hôpitaux privés) dans les États pour lesquels il a été possible de récupérer ces données. Le deuxième tableau se réfère aux données indépendamment de la typologie des structures (public/privé et CHC et PHC mélangés). Il n’a pas été possible de récupérer toutes les données par types de centres, ce deuxième tableau est une synthèse effectuée par le NICD.

27Les États n’ayant aucun centre répondant obtiennent la note de 0, quand moins de 25 % des centres répondent la note est de 1, entre 25 et 50 % celle-ci est de 2, entre 50 et 75 % elle est de 3, et enfin elle est de 5 quand plus de 75 des structures répondent. La note finale étant de 15, elle est ramenée sur 10 dans le deuxième tableau.

Tableau 4. Taux de réponse par État et par type de centre (pour les États disponibles)

États

Score obtenu par les PHC

Score obtenu par les CHC

Score obtenu par le secteur privé

États

Score obtenu par les PHC

Score obtenu par les CHC

Score obtenu par le secteur privé

Andhra Pradesh

3

3

1

Nagaland

1

2

1

Gujarat

5

3

3

Orissa

3

0

0

Haryana

5

3

3

Rajasthan

3

1

1

Himachal Pradesh

2

2

0

Tamil Nadu

5

3

1

Karnataka

5

3

3

West Bengal

1

1

1

Kerala

3

3

3

Mizoram

5

3

5

Maharashtra

1

2

2

Tableau 5. Score de « retour » obtenu par les États

État

Note retour

Etat

Note retour

Orissa

2

Karnataka

7,5

Uttar Pradesh

2

Gujarat

7,5

West Bengal

2

Haryana

7,5

Jarkhand

2

Delhi

8

Bihar

2

Mizoram

8,66

Nagaland

2,66

Dadra & Nagar Haveli

 ? ?

Rajasthan

2,66

Sikkim

 ? ?

Himachal Pradesh

2,66

Daman & Diu

 ? ?

Maharashtra

3,5

Andaman & Nicobar Islands

 ? ?

Tamil Nadu

4

Assam

 ? ?

Jammu & Kashmir

5

Chhattisgarh

 ? ?

Kerala

6

Madhya Pradesh

 ? ?

Punjab

6

Arunachal Pradesh

 ? ?

Andhra Pradesh

6,66

Tripura

 ? ?

Chandigarh

7

Meghalaya

 ? ?

Lakshadweep

7

Manipur

 ? ?

Pondicherry

7

Uttaranchal

 ? ?

Goa

7

Résultat : une structure sanitaire fortement inégale, la fin des croyances denguiennes ?

28Les deux notes (relatives à la couverture et aux taux de réponse des centres) ont au final été combinées. Les États considérés comme fiables sont les États ayant obtenu un résultat supérieur à 12, les États moyennement fiables sont ceux situés entre 8 et 12, à la fiabilité basse sont ceux ayant obtenu une note inférieure à 8. Enfin, en dessous de 6, ils ont été considérés comme ayant une fiabilité nulle.

29Les résultats obtenus sont stupéfiants, 13 des 36 États n’arrivent pas à la moyenne alors qu’ils concentrent 62 % de la population indienne (soit 620 millions du milliard d’habitants recensé en 2001). Seuls 6 grands États se situent au dessus de la moyenne : le Rajasthan, le Kerala, le Karnataka, le Tamil Nadu, l’Haryana et enfin le Gujarat. Les 7 États de petite taille comme Delhi, Pondichéry, Goa, etc. monopolisent la tête du classement, ce qui apparaît comme logique puisqu’il s’agit d’États urbains généralement constitués d’une seule ville, type d’espace de petite taille, à la couverture sanitaire a priori plus favorable que les espaces ruraux.

30À l’échelle indienne, l’un des principaux facteurs du mauvais recensement denguien se situe dans la qualité du maillage territorial de l’offre publique de soins. Celui-ci est insuffisant dans quasiment tous les États indiens et le chiffre théorique fixé par le gouvernement indien de 20 000 habitants/PHC et de 80 000/CHC est largement dépassé dans tous les États indiens. Excepté pour les États de petite taille (Goa, Manipur, etc), le nombre varie entre 20 000 habitants par centre au Karnataka à plus de 45 000 habitants par centre au Bengale Occidental. De même, la couverture des villages par les centres est largement hétérogène. Ainsi si le Karnataka observe une couverture de 13 villages couverts par PHC, d’autres États ont un réseau beaucoup plus lâche (343 villages par CHC en Uttaranchal et plus de 644 villages au Bihâr). Non seulement les centres sont trop peu nombreux, mais en plus ces derniers sont en déperdition : 40 % des centres indiens sont sous-équipés, principalement dans les États du Nord comme le Bihâr et Jharkhand. Une majorité des dépenses effectuées dans le domaine de la santé est assumée par les foyers eux-mêmes qui se tournent de plus en plus vers le secteur privé. Des écarts importants sont observés, et si les États d’Himachal Pradesh du Kerala et du Sikkim sont le cadre de dépenses sanitaires supérieures à 35 euros/habitants (Banque Mondiale), une majorité des États comme le Bihâr et l’Uttar Pradesh peinent à atteindre le seuil de 35 euros préconisé par l’OMS afin d’assurer les services basiques. Le secteur public est donc très mal considéré par les populations pauvres elles-mêmes qui ne s’y rendent que très rarement, considérant une majorité des hôpitaux publics et dispensaires comme des mouroirs (Rapport de la Banque Mondiale). On estime ainsi que 20 % de la population reste hors du système de soins, et donc hors d’un système de détection passif.

31En outre, la libéralisation du secteur de la santé a favorisé le basculement des acteurs publics vers le secteur privé : soit les corporates hospitals (hôpitaux privés) proposent à leurs médecins des salaires bien plus élevés que l’État, soit les médecins ouvrent leur cabinet privé. Un nombre important de centres primaires se retrouvent donc sans médecins (30 % à l’échelle de l’Inde). Depuis les années 1990 et la loi PPP (partenariat public / privé), les hôpitaux privés émergent comme les centres de soins de prédilection d’une population qui n’a pourtant que peu de moyens. Ce chiffre est éclatant : 90 % des lits sont dorénavant concentrés dans les structures privées [Banque Mondiale, 2001]. Pourtant ces dernières structures ne sont que peu associées au système de surveillance comme le montrent les taux de retour globalement plus précaires que ceux des centres publics (tableau 4). Le recensement des cas de dengue s’effectue donc dans une proportion importante à travers le secteur public. Cependant, si ces institutions participent plus à ce recensement, le taux de réponse reste dans une majorité d’États insuffisant notamment dans les États les plus peuplés (Maharastra, Rajasthan, Bihâr, etc.). Les données présentées dans la troisième série montrent un taux hétérogène de retour selon les États et mettent ainsi en évidence une défaillance globale du système de surveillance puisque pour un centre qui répond, 5 sont invisibles avec de fortes inégalités régionales.

Carte 2. Fiabilité des données denguiennes en Inde entre 2000 et 2008

Carte 2. Fiabilité des données denguiennes en Inde entre 2000 et 2008

32Le nombre de tests sérologiques effectués est également dérisoire. Les données du Maharastra provenant du National Vector Borne Disease Control Program sont explicites. Sur les 40 000 cas hypothétiques (non confirmés) de 2006, seuls 8 % sont testés au National Institute of Virology de Pune et donc enregistrés. La situation de Mumbai, capitale économique de l’Inde, est pour le moins préoccupante : sur les 3000 cas hypothétiques correspondant aux symptômes de la dengue, seuls 14 sont testés. Sur ces 14 tests effectués, 13 cas furent positifs, et pour l'année 2006, l'État indien n'enregistre donc que 13 cas. La situation de la métropole indienne peut être donc moins stable qu’il n’y paraît puisqu’elle se base sur une estimation biaisée. Pourtant, les études denguiennes en Inde s’attachent principalement à Delhi, alors qu’une étude de la situation de Mumbai pourrait révéler des épidémies latentes sans que celles-ci ne soient visibles. En fait, une partie du problème provient du fait que les kits sérologiques coûtent chers (les hôpitaux privés peuvent les facturer jusqu'à 25 euros l’unité) et la dengue n’étant pas considérée comme prioritaire, peu de matériels de tests sérologiques sont fournis aux hôpitaux, contrairement au Sida, maladie pour laquelle l’État distribue une part importante des kits. Ainsi, sur l’année 2010, le National Vector Borne Disease Control Program a distribué « gratuitement » 1000 tests sérologiques sur l’ensemble de l’Inde, ce qui semble ridicule à la simple vue du nombre hypothétique de cas de dengue qui touche certains États (Punjab : près de 50 000 cas, Maharashtra : 31 000, Rajasthan : 20 000). Dans le cadre d’un recensement des cas confirmés, une augmentation du nombre de tests sérologiques permettrait de multiplier le nombre de cas de dengue recensés, même si une restructuration plus profonde du système de surveillance est nécessaire.

Relation avec les données produites : on ne trouve des cas de Dengue que si l’on cherche

Graphique 2. Corrélation entre le taux endémique et l'indice synthétique de recensement

Graphique 2. Corrélation entre le taux endémique et l'indice synthétique de recensement

33Le graphique 2 démontre une dépendance d’une variable sur l’autre : plus la note globale est élevée, plus le taux d’incidence est élevé (données denguiennes de 2006 à 2009). Les États de petite taille ne pouvant être comparés avec les États de grande taille ont été exclus du calcul (certains « petits » États n’ont que 200 000 habitants et un taux d’urbanisation de 85 %, contre 165 millions d’habitants et un taux d’urbanisation de 20 % au Bihâr par exemple). Cas atypique, l’État du Penjab a un taux d’incidence « élevé » (+ de 10 pour 100 000) alors que son score n’est que de 5,5. Ce phénomène est principalement dû au nombre important de tests sérologiques réalisés par le NICD de Delhi cette année. Ce taux d’incidence exceptionnel ne peut donc représenter la valeur de la surveillance « routinière ».

34Le taux de corrélation entre la note globale de surveillance et le taux endémique est de t =0,91. Cette relation étroite entre le score de surveillance et le taux endémique confirme qu’on ne trouve des cas de dengue que dans les États qui assurent une couverture sanitaire idoine. En conséquence la carte 1 présentée en début d’article constitue plus une carte de la géographie du système de surveillance que de la géographie réelle de la dengue.

35La majorité des États n’étant officiellement pas affectés par la dengue sont des États au système de surveillance précaire (Bihâr/ Jharkhand/ Orissa/ Madhya Pradesh/ Chhattisgarh) et donc peu crédibles au vu de leur situation denguienne. Leur taux de mortalité infantile, situé entre 70 et 80‰ (parmi les plus élevés au monde) confirme en outre une faible maîtrise sanitaire. Dans ce panel d’États peu visibles, les États du Nord-Est sont des États particuliers, le maillage territorial des centres de soins n’est pas mauvais, tout comme leur « qualité », mais les données produites ne sont pas envoyées à l’État central.

36Deux États font ensuite partie de la catégorie « fiabilité basse », l’Uttar Pradesh et le Bengale Occidental. Le réseau des centres de soins publics est en Uttar Pradesh parmi les plus lâches d’Inde et les centres sont les plus mal équipés (70 % ne disposent pas d’électricité, et le nombre de médecins par centre y est catastrophiquement bas). Le Bengale Occidental, quant à lui, est un État à part dans le recensement de la dengue. Si les données sont généralement peu crédibles, la mise en place d’une campagne de détection par le Pediatric Dengue Vaccin Initiative en 2005 a permis d’augmenter très sensiblement le nombre de cas cette année (aucun cas recensé en 2002, 2003 et 2004 contre plus de 6378 en 2005), prouvant ainsi que le recensement d’une maladie peut être amélioré par un panel de simples actions en tête desquelles l’utilisation de kits sérologiques.

  • 3 http://www.siliconindia.com/shownews/Dengue_spreads_in_Maharashtra___-nid-21526.html

37Ensuite le Rajasthan, l’Haryana, le Maharashtra, l’Andhra Pradesh sont des États à la surveillance pauvre, mais comparativement aux autres États indiens celle-ci peut être jugée comme de qualité « moyenne ». L’État du Maharashtra, qui abrite pourtant la capitale économique, pose problème par son faible taux de réponse des centres de soins, notamment ceux du secteur privé. Plusieurs médecins ont émis de graves doutes quant à la fiabilité des données denguiennes . Mais d’un autre côté, la relation scientifique étroite dessinée avec le National Instute of Virology, centre de recherche et laboratoire réalisant un important nombre de tests sérologiques, permet de rendre les données denguiennes3 un peu plus crédibles, même si le cas de Mumbai pose de lourdes questions méthodologiques sur la géographie des tests effectués.

38Seuls 4 grands États (Gujarat, Tamil Nadu, Haryana, Kérala) disposent d’un système de surveillance « suffisant ». Les « petits » États comme Delhi, Goa ou Pondichéry sont à part dans la détection denguienne puisque le réseau de surveillance y est considérablement meilleur que dans les autres États indiens, non seulement grâce à la présence de laboratoires sérologiques, mais aussi grâce à une bonne couverture sanitaire liée à « l’effet capital », mais aussi au fait qu’il s’agit d’États faiblement peuplés, voir d’États « urbains ».

Limite

39Cet indice peut être cependant critiqué sur certains points.

40Évidemment certains États peuvent avoir un taux endémique nul sans que celui-ci soit le résultat d’un recensement précaire (Bihâr, Jharkhand…etc.), mais d’une réalité du terrain (la dengue n’est pas présente sur le territoire). L’indice sanitaire précaire des États concernés ne permet au final que de douter de ces taux d’incidences faibles, même si le vecteur est considéré comme endémique dans de nombreux États qui ne recensent pas de cas de dengue (Bihâr, Jharkhand, États du Nord-Est, etc.).

41Afin de représenter au mieux le décalage existant entre la réalité denguienne et le système de surveillance, des études de terrains doivent être entreprises. Cette étape nous aurait permis de calculer le pourcentage de cas captés par le système de surveillance, pour ensuite établir un nombre de cas hypothétiques de personnes affectées par le DENV, mais non seulement l’ampleur de la tâche ne permet pas pour l’instant à un chercheur seul d’entreprendre cette démarche, mais il serait légitime de s’interroger sur l’utilité de telles études à l’échelle du pays. Mieux vaut peut-être impacter le système de surveillance dans son ensemble que de se focaliser sur une maladie, et travailler à une recherche de la réalité denguienne dans la seule vue de critiquer un système semble aussi aisé qu’improductif. Dans cet article, nous avons seulement tenté de représenter les disparités sanitaires existantes entre les régions et les éventuels manques du système de surveillance, mais il nous est impossible d’émettre des hypothèses sur la réalité denguienne, si ce n’est pour dire que les données officielles sont très éloignées de la réalité. Cet article représente les disparités de détections, mais il n’aide pas à améliorer les actions de lutte.

42Cependant, cette étude nous permet d’observer une caractéristique du système de surveillance relatif à la dengue en Inde. Ces écarts de recensement font état d’une gouvernance sanitaire indienne largement hétérogène, dépendante de facteurs historiques (le Kerala, État fiable, est un État où la santé et le secteur public en général ont toujours été considérés) ou politiques (Delhi est géré en partie par l’État central et demeure la vitrine de l’Inde, Pondichéry, le Lakshadweep, les îles Andaman et Nicobar, Dadra et Nagar Haveli sont également des États de l’Union). Pourtant, 80 % de la population se concentre dans les États considérés comme ayant une couverture nulle, faible ou moyenne. L’intérêt dans un tel contexte est de pointer les faiblesses, les manques, mais aussi les inégalités de détections qui influeront sur la géographie des actions de luttes entreprises par le gouvernement. Le choix de distribuer des financements en fonction du risque denguien apparent n’est pas un choix pertinent puisqu’en somme on observe un double fardeau : aux inégalités régionales se superposent des inégalités dans l’obtention des fonds fédéraux.

43Comment et pourquoi un pays émergent, qui cherche à affirmer sa puissance, peut-il laisser planer un tel risque de maladie transmissible ? Deux éléments convergents ont favorisé cette faible maîtrise sanitaire : la structure et, dans les récentes évolutions du système sanitaire indien, la faiblesse des actions de remédiation nationales et internationales.

2.3. Pourquoi une surveillance si pauvre ? Une structure de surveillance dépassée conjuguée à une remise en cause de l’État indien

44Cette analyse nous renvoie à l’étude des évolutions du système sanitaire indien et plus largement à celle des politiques publiques étatiques. La logique de programme ciblée, héritage du colonisateur anglais est le premier élément qui rend le système de surveillance inefficace. Ce dernier ne semble pas apte à capter toutes les maladies qui ont émergé ces 30 dernières années. En Inde, cette émergence se conjugue avec le maintien des maladies anciennes, telles la lèpre, la malaria ou encore la tuberculose. Si l’on y ajoute les maladies dégénératives et chroniques (diabètes, maladies cardiaques…) et les cancers, également présents en Inde, le panel de maladies à surveiller devient trop important pour cette logique de programmes ciblés. Celui-ci devient ainsi obsolète, peu pas apte à intégrer de nouvelles maladies comme la dengue (dont l’émergence remonte « seulement » à 1996), manquant de réactivité, de souplesse. Dans ce contexte, et alors qu’elle est reconnue comme problématique par de nombreuses institutions indiennes et étrangères (rappelons que la dengue est la première cause d’hospitalisation des enfants en Asie du Sud-Est), la dengue ne fait pas l’objet depuis son apparition en 1963 à Calcutta d’une attention spécifique contrairement aux maladies « prioritaires ». Finalement, l’État indien ne devrait-il pas se préoccuper d’une logique globale de recensements plutôt que de disperser ses forces et son argent dans des programmes verticaux pourtant inefficaces ?

45Depuis les années 1990 l’État indien passe d’un système centralisateur et monopolistique à un système libéral et décentralisé, tant structurellement que politiquement. Avant la décentralisation, l’Inde accorde un peu plus de 6 % de son PIB à la santé. Avec la décentralisation et la libéralisation, l’État indien se désengage du secteur sanitaire. Proportionnellement, les dépenses publiques de l’État relatives à la santé n’ont cessé de baisser depuis 1992 (1,25 % du PIB en 1993 contre 0,84 % en 2006). Avec ce chiffre de 0,84 % l’Inde fait moins bien que la majorité des États mondiaux alors que dans les années 1990 les dépenses publiques relatives à la santé étaient considérées comme uniques comparativement aux autres États en voie de développement [Heitzman and Worden, 1996]. Mais la décentralisation ne s’est pas accompagnée d’un transfert de fonds et, au final, plus l’Inde émerge économiquement, moins elle s’engage dans la santé publique. Les sommes allouées sont donc trop faibles pour assurer une maîtrise sanitaire et une surveillance des épidémies suffisante. Selon le rapport « India Health Report » [Ministry of Health and Family Welfare, 2006], produit par un groupe de recherche indépendant, le système de santé indien “continue de n’être pas fiable, déconnecté des objectifs sanitaires publics, sous-équipé pour satisfaire les attentes de la population. Il échoue, au final, à pourvoir une protection aux personnes ne pouvant s’offrir un accès aux soins alternatifs”. L’« alternative » étant bien évidemment le secteur privé qui émerge conjointement au désengagement public.

46Ce désengagement a été en partie favorisé par les institutions comme la Banque Mondiale ou le FMI qui ont poussé l’État central à libéraliser le secteur public et l’économie en échange d’un prêt visant à désasphyxier l’État indien. Cette libéralisation et ce désengagement se sont effectués à travers des privatisations massives, une libéralisation du commerce et des capitaux, une réduction drastique des dépenses sociales, mais aussi à travers l’élimination de subventions publiques. Pourtant, s’il revêt dorénavant des formes diverses, l’État Indien continue d’être présent dans le domaine productif, notamment à travers la mise en place de Zones Économiques Spéciales [Kennedy, 2005]. Le désengagement de l’État concerne ainsi principalement le secteur public : la santé donc, mais aussi l’éducation et les infrastructures publiques sont également délaissées [Heuzé, 2001]. Si les inégalités sanitaires régionales existaient avant la libéralisation de l’économie au début des années 1990, la croissance de l’économie indienne aurait pu permettre d’augmenter les ressources octroyées aux secteurs sanitaires, et une redistribution à même de réduire les inégalités régionales. Pourtant depuis peu, le FMI et la Banque Mondiale semblent s’engager dans le secteur sanitaire indien.

Redonner sa place à l’État

  • 4 Rappelons en ce sens que le vecteur principal, le moustique aedes aegipty, se nourrit la journée, e (...)

47Le mode de propagation de la dengue qui ne protège pas les populations aisées4 a placé ces dernières années la maladie au centre des intentions politiques, tant à l’échelle urbaine, nationale qu’internationale. Le nombre croissant de cas de dengue observés en Europe (1200 cas officiellement importés entre 2001 et 2006, dont 30 % en provenance d’Inde) conjugué à l’apparition du vecteur en Europe (espace méditerranéen, départements d'outre-mer) et aux États-Unis (Floride, Texas, etc.) coïncident avec le regain d’intérêt que la maladie à connu tant de la part de l’OMS que de celui de la Banque Mondiale. Depuis peu, des tentatives de remédiation apparaissent donc.

48Ces institutions se sont aperçues ces dernières années de la nécessité d’agir sur le secteur public dans les pays émergents afin d’assurer le futur et une sécurité sanitaire à l’ensemble de la population et des pays. Les espaces/territoires délaissés (bidonvilles à l’échelle urbaine, pays/régions à faible maîtrise sanitaire à l’échelle nationale et mondiale) constituent des niches vectorielles et virales desquelles la maladie peut resurgir à la faveur des conditions environnementales propices, comme un « hypothétique » réchauffement climatique par exemple. L’augmentation des mobilités nationales en Inde, mais surtout internationales, fait que le risque denguien apparaît de plus en plus important. En définitive, les actions de ces institutions suivent peut-être une logique philanthropique, mais celles-ci semblent également dictées par un intérêt en somme légitime.

49En Inde, la Banque Mondiale a ainsi financé deux programmes centraux (le NVBDC et le NICDP) afin d’accompagner les États décentralisés dans leurs démarches de lutte contre les maladies. Comme nous l’avons vu, ce programme commence à octroyer des fonds de lutte contre la dengue. Cette tentative nous apparaît comme un aveu : celui de replacer l’État au centre du développement d’un pays émergent, non seulement en temps que régulateur, mais aussi comme financeur. Le relèvement de la part du PIB consacré à la santé depuis 2006 (près de 1 % en 2009, avec une volonté politique affichée d’atteindre les 2 % en 2011) caractérise cette volonté de l’Inde de réinvestir le domaine de la santé. Pourtant, l’étude des politiques de lutte contre la dengue, telles que menées en Inde, révèle d’une part que ces dernières apparaissent obsolètes quand elles ne peuvent être orientées correctement, mais que celles-ci peuvent aussi accroître les inégalités régionales.

50Ces inégalités se retrouvent également à d’autres niveaux. À l’échelle urbaine, une gouvernance de la dengue a émergé conjointement à la maladie. À Delhi, celle-ci est devenue un enjeu politique majeur comme le montrent les nombreux articles de journaux parus ces 10 dernières années. Les associations de quartiers se sont ainsi vu octroyer des pouvoirs supplémentaires dans la gestion urbaine, et la municipalité s’appuie sur ces dernières afin de lutter contre la maladie (ces associations sont en outre chargées d’alerter la municipalité quand une importante population vectorielle est recensée). Ces associations ne sont pas présentes sur l’ensemble du territoire et cette activité est en majorité concentrée dans les quartiers aisés ou de classe moyenne [Tawa Lama-Rewal, 2009]. En définitive, les quartiers à forts revenus concentrent les activités d’éradication vectorielle tandis que les quartiers déjà défavorisés à un niveau infrastructurel, à la population vectorielle importante, sont repoussés en dehors des actions d’éradication. Malgré les bonnes intentions, cette conception nouvelle de la gouvernance de la maladie et les fonds alloués à la dengue à l’échelle nationale peuvent s’orienter vers les espaces déjà favorisés si des études scientifiques ne sont pas préalablement réalisées.

Conclusion

51En conclusion, la dengue est un prisme intéressant pour étudier les tentatives de lutte contre les maladies : l’émergence de la dengue a certes été permise par un contexte environnemental favorable (densification des pôles urbains, précarisation de l’environnement des populations, mondialisation,), mais le système de surveillance inadéquate et inégalitaire a permis sa réussite émergentielle tout en rendant des actions de contrôle inadaptées. Alors que la mise en place d’un hygiénisme strict par les États européens avait permis la stabilisation des maladies infectieuses en Occident pendant la transition démographique, l’Inde a fait face à l’interventionnisme d’institutions étrangères ayant impacté le secteur sanitaire (réduction des dépenses publiques, décentralisation…). Si un changement de paradigme étatique est envisageable, les institutions doivent pouvoir prévoir et amener ces changements. Or l’Inde semble être passée trop rapidement d’un système de planification à un système libéral. Cette déstructuration a contribué à rendre les données morbides peu fiables. Cependant, à l’échelle régionale certains États arrivent tout de même à fiabiliser leurs données. Ces États, plus visibles parce que mieux organisés sanitairement, concentrent aujourd’hui l’attention des politiques nationales.

  • 5 La dengue est classée 3ème cause d’épidémie, derrière les fièvres diarrhéiques (40% des « épidémies (...)

52Malgré tout, les institutions internationales et l’Inde semblent enfin se rendre compte de l’importance des activités de remédiations sanitaires, tant à l’échelle nationale (États indiens) que locale (pôles urbains). En collaboration avec la Banque Mondiale, l’État indien a mis en place en 2005 un programme de surveillance visant à étudier, sur le terrain et dans une démarche active, les épidémies affectant les populations (Integrated Disease Surveillance Program). Il est encore trop tôt pour juger du réel impact de ce programme, mais les premiers résultats sont « encourageants » : sur l’année 2009 les épidémies de dengue représentaient 7,8 % des alertes épidémiques, juste derrière celles de malaria (8,3 %), démontrant ainsi que la dengue avait largement été sous-estimée dans les années passées5.

53La reprise en main du secteur de la santé par l’État central est une bonne chose, et il devrait, espérons-le, améliorer la situation de populations délaissées. Les orientations politiques de l’État indien devront ainsi être interrogées et particulièrement surveillées puisque, avec la création d’institutions fédérales comme le NICDP et le NVBDC, il dispose d’agences lui permettant de réinvestir et d’agir sur l'ensemble du territoire indien.

54Il est néanmoins difficile de considérer que dans un avenir proche la dengue puisse être contrôlée tant les efforts structurels (refontes du système global de surveillance et d’accès aux soins) et politiques (orientation en faveur des populations marginales tant au niveau sanitaire qu’environnemental) doivent être favorisés afin de fiabiliser les actions de lutte. L’accès aux soins pourrait concrètement constituer un biais supplémentaire dans la représentativité des populations et des efforts devront être faits afin de l’améliorer. De même, comme le démontre le cas indien (avec son programme ciblé par maladie), mais aussi ses modes de gouvernance locale de la maladie, une réorganisation des systèmes d’actions doit être envisagée non seulement afin de fiabiliser les données face aux maladies émergentes, mais surtout afin de couvrir l’ensemble de la population.

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Bibliographie

ÉLIOT E. (2010), « India : Geographic Concepts for Understanding AIDS », in A. Vaguet (éd.), Indian health landscape in globalisation, New Delhi, Manohar, chapter 2.

GUBLER D.J. (1996), World distribution of dengue, Dengue Bulletin, vol. 20.

GUBLER D.J.(2001), Fièvre dengue : mise au point, La Revue de médecine interne, vol. 22, n° 7, pp. 638-647.

DAS K., KENNEDY L. (2005), « Les clusters industriels : réponse à la libéralisation économique en Inde ? Conditions et limites de la coopération à partir de deux exemples », in Yves-André Faure.

GMEK M. (1995), Histoire du SIDA, Payot, 1995.

HEITZMAN J. and WORDEN R.L. [eds.] (1995), India : A Country Study, Washington, GPO for the Library of Congress.

HEUZÉ G. (2001), Les conséquences sociales de la libéralisation en Inde, Revue Tiers Monde, n° 165, (janvier-mars).

KABRA S.K., VERMA I.C., ARORA N.K., JAIN Y., KALRA V. (1992), DHF in children in Delhi, Bull. WHO, n° 45 F, pp. 105-108.

MÉNARD B. (2003), Geographic changes in exposure to dengue, PubMed, (April-June), vol. 13, n° 2, pp. 89-94.

MORSE S.S. (2000), Examining the origins of emerging viruses, Oxford University Press.

SALEM G. et VAGUET A. (2006), Éditorial, Espace Populations Sociétés, n° 2-3.

TAWA LAMA-REWAL S. (2009), « Local Democracy and Access to Health Services in Delhi : Preliminary Remarks », in A. Vaguet (ed.), Indian health landscape in globalisation, Manohar, New Delhi, Chapter 13.

VAGUET A. (2010), « Les systèmes pathogènes et sanitaires face au système monde », in Frontières et Santé, L’Harmattan.

VIJAYAKUMAR T.S., CHANDY S., SATHISH N., ABRAHAM M., ABRAHAM P., SRIDHARAN G. (2005), Is dengue emerging as a major public health problem ?, Indian J Med Res., (February), vol. 121, n° 2, pp. 100-107. (Indian health landscape in globalization).

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Notes

1 L'auteur tient à remercier Sanofi Pasteur, commanditaire de l'étude, pour le soutien qu'il a apporté aux recherches

2 En incluant les cas asymptomatiques. Ces infections, bénignes dans un premier temps, pourraient néanmoins accroître, selon la théorie du « antibody-dependant enhancement » [Halstead, 1982], le risque de développer les formes graves -la Dengue hémorragique (DHF) et la Dengue Syndrom Shock (DSS)- en cas de ré-infections par une autre souche (PDVI).

3 http://www.siliconindia.com/shownews/Dengue_spreads_in_Maharashtra___-nid-21526.html

4 Rappelons en ce sens que le vecteur principal, le moustique aedes aegipty, se nourrit la journée, et que les individus peuvent dans leur mobilité diurne être piqués par un moustique infecté. Rappelons également que deux petits-fils de M. Singh, premier ministre indien, furent infectés par le virus en 2006.

5 La dengue est classée 3ème cause d’épidémie, derrière les fièvres diarrhéiques (40% des « épidémies ») et la malaria donc.

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Table des illustrations

Titre Carte1. Répartition des cas de dengue en Inde entre 2007 et 2010
Crédits Telle olivier, CSH/UMR IDEES ? 2010Source : Ministry of Health anf Family Welfare, 2010
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/4335/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 96k
Titre Graphique1. Somme accordée par le NVBDC aux États indiens afin de lutter contre le Chikungunya et la Dengue entre 2007 et 2009
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/4335/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 88k
Titre Carte 2. Fiabilité des données denguiennes en Inde entre 2000 et 2008
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/4335/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 112k
Titre Graphique 2. Corrélation entre le taux endémique et l'indice synthétique de recensement
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/4335/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 248k
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Pour citer cet article

Référence papier

Olivier Telle, « Le système indien de surveillance des maladies infectieuses face au risque denguien », Espace populations sociétés, 2011/1 | 2011, 47-62.

Référence électronique

Olivier Telle, « Le système indien de surveillance des maladies infectieuses face au risque denguien », Espace populations sociétés [En ligne], 2011/1 | 2011, mis en ligne le 01 mars 2013, consulté le 28 mars 2017. URL : http://eps.revues.org/4335 ; DOI : 10.4000/eps.4335

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Auteur

Olivier Telle

UMR IDEES – Centre de Sciences Humaines
Département de Géographie
Rue Lavoisier
76821 Mont-Saint-Aignan Cedex
oliviertelle@hotmail.fr

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