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Les offres de soins et leur accessibilité

Attraction des services de soins de santé primaires et des centres de dépistage du VIH à Dakar (Sénégal)

Améliorer l’approche par zone de polarisation
Attraction of Primary Health Care Services and HIV Screening Centres in Dakar (Senegal). Improving the Approach by Polarization Area
Fatou Maria Dramé
p. 361-371

Résumés

La diversité de l’offre en matière de santé (médecines moderne et traditionnelle), les disparités de couverture sociale en cas de maladie et la grande mobilité géographique et financière, expliquent l’intérêt d’une analyse de l’utilisation des services de santé dans les villes des pays en voie de développement.

Au Sénégal, dans un contexte géographique en constante évolution, les modèles prédictifs d’utilisation des services soins de santé mis en place par le Ministère de la Santé doivent être régulièrement interrogés et ajustés à la complexe réalité. Comment assurer une couverture sanitaire de la population conforme aux objectifs du Programme de Développement Intégré de Santé (PDIS) ? Comment s’assurer que les femmes en situation d’urgence pour un accouchement à risque seront accueillies dans les meilleurs délais ? La première partie de cet article pose les enjeux liés à la planification sanitaire. Sur le terrain, les responsables des centres et postes de santé, ainsi que des maternités doivent se situer en fonction de plusieurs découpages spatiaux : l’échelle administrative de la commune d’arrondissement qui a des compétences en matière de santé, l’échelle du district de santé et l’échelle de la zone de polarisation. La partition de l’espace régional effectuée à partir du modèle de Thiessen-Voronoi permet d’interroger la pertinence des découpages actuels en comparant les aires du modèle avec les zones de polarisation fixées par le Ministère et les aires d’attraction réelle des maternités et centres de santé sélectionnés. Elle pose ainsi les jalons d’une nouvelle planification sanitaire qui part de l’activité mesurée des services de santé, dans la deuxième partie.

Dans la dernière partie de cet article, nous avons montré que ces déséquilibres existent également pour les services de santé non planifiés, entraînant sur le plan du volume des activités, une prépondérance de Dakar, la capitale. Les aires d’attraction des Centres de Dépistage Volontaire Anonyme du VIH/Sida de la région de Dakar en constituent un exemple. Ils présentent des aires de recrutement à l’échelle du pays. Toutefois les différences relevées entre les aires d’attraction des centres de Dakar, Pikine et Guédiawaye posent la question du réseau social des clients et des professionnels de la santé.

In fine cet article, en partant de l’intérêt d’une étude sur la région urbaine de Dakar, met en évidence les disparités intrarégionales en matière de santé de la reproduction et s’inscrit dans la dynamique d’une amélioration de la fréquentation des services de santé.

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Texte intégral

1La mauvaise santé des populations dans les pays en développement et au Sénégal en particulier est souvent liée à l’accès aux services de santé. Les autorités sanitaires et politiques font souvent le choix de multiplier les services afin de rencontrer les besoins des populations. Néanmoins, le constat d’une faible utilisation s’impose. Dans le plan de développement intégré de la santé, les spécialistes avancent que « la non atteinte des objectifs pourrait s’expliquer entre autres raisons par la non réalisation des infrastructures prévues alors que celle-ci devrait permettre de rapprocher l’offre de soins des populations. » [MSP, Ceforep, 2003].

2Quelle est la réalité des problèmes d’accès théorique aux services ? Comment les pouvoirs publics les résolvent-ils ? L’exemple de la première région du Sénégal nous permettra d’étudier comment, dans un contexte considéré comme privilégié, se pose la problématique de l’accès aux services de santé. Les exemples des services de santé de la reproduction et de dépistage du VIH nous permettront de confronter d’une part le fonctionnement des services planifiés et d’autre part celui des services non planifiés. L’objectif de cet article est au-delà de l’analyse des différentes situations, de proposer un changement de paradigme dans la gestion politique de la santé des populations.

1. Le paradoxe urbain

3Dakar, bénéficiant de son statut de capitale, paraît toujours mieux lotie, mieux administrée, plus et mieux étudiée. La réalité est toute autre. Si Dakar est la région la mieux desservie du pays, en terme d’infrastructures sanitaires - un poste de santé pour 28 398 habitants, un centre de santé pour 186 119 habitants, un médecin pour 180 398 habitants [DSRP, 2000] - elle présente également le taux de mortalité infantile le plus élevé du pays après la région de Kolda (84 ‰ contre une moyenne nationale de 60 ‰) [DSRP, 2000]. Cet espace régional est un espace hétérogène voire hétéroclite, qui présente des villes dans les villes, des situations inquiétantes que cache le rideau de la diversité de l’offre d’équipements.

  • 1 « La politique politicienne sénégalaise...a fini par accréditer l’idée selon laquelle, l’accès à ce (...)

4Cette diversité de l’offre de services est également loin d’être synonyme d’une répartition équitable. En effet, le dépassement des pouvoirs publics face à la croissance démographique et aux besoins de la population, a pendant longtemps - et cela perdure aujourd’hui encore - trouvé son incarnation dans le sous-équipement des quartiers de Pikine et Guédiawaye essentiellement, mais aussi de certains quartiers de Dakar. Diverses études ont été menées sur les « stratégies populaires » mises en œuvre par les populations pour équiper leurs quartiers. Le clientélisme politique1 permettra d’équiper les quartiers les plus organisés. Les ONG, les associations de développement, les organisations communautaires de base vont vite prendre le relais ou seconder – dans le meilleur des cas - l’État dans son rôle d’aménageur de l’espace. Parmi les effets pervers de ce système il faut compter une démultiplication des équipements notamment sanitaires pour les quartiers les mieux organisés. Le service public de santé devient pour les populations une preuve de l’existence d’un quartier, qu’il se soit construit régulièrement ou non, en dépit de toute logique de santé publique.

Figure 1 : Présentation des régions du Sénégal

Figure 1 : Présentation des régions du Sénégal

Figure 2 : Présentation de la région de Dakar

Figure 2 : Présentation de la région de Dakar

5Les aires d’attraction théoriques des services publics de santé sont fixées par les autorités sanitaires en fonction de la population des quartiers environnants et du plateau technique des services. La population théorique à desservir constitue ainsi un critère pour la répartition du personnel de santé ou les travaux à entreprendre.

6Afin d’optimiser la planification sanitaire, les autorités sanitaires ont divisé le pays en plus d’une quarantaine de districts sur la base d’un effectif de population à desservir et de l’existence de structures de santé de différents niveaux complémentaires. On compte actuellement 50 districts et la région de Dakar en compte 8 (figure 3). La population couverte par chaque district ne devait pas dépasser 150 000 habitants [MSPAS, 1997], mais des districts tels que celui de Guédiawaye comptent actuellement plus de 250 000 habitants [DPS, 2004].

Figure 3 : Limites sanitaires de la région de Dakar

Figure 3 : Limites sanitaires de la région de Dakar

7Dans chaque district, les zones de polarisation de chaque infrastructure de soins (postes de santé, maternités, centres de santé) sont délimitées en fonction de la population cible des programmes de santé (tels que le programme élargi de vaccination). D’une façon générale, la polarisation théorique d’un centre de santé recouvre l’ensemble du district, celle des postes de santé et des maternités sont moins précises : dans certains cas, les limites seront celles du quartier dans lequel se trouve l’infrastructure, dans d’autres, elles peuvent déborder le quartier.

8À cette organisation territoriale des infra-structures de soins s’est ajoutée une réorganisation administrative initiée en 1996, et complétée par le transfert des compétences juridiques en matière de santé de l’autorité centrale aux collectivités locales. Il se pose alors un certain nombre de conflits dus à la non-superposition des limites (sanitaires et administratives) et à la multiplicité des acteurs qui interviennent au niveau local.
À côté de cette offre de services publics planifiée et pyramidale, il existe d’autres services publics de santé non planifiés tels que les centres de dépistage volontaire du VIH. Les problèmes soulevés par les décalages entre les objectifs de la planification et la réalité ont fait l’objet de plusieurs analyses [Salem, 1998]. L’intérêt est ici d’analyser la couverture des services planifiés en fonction de l’activité réelle mais également d’analyser l’aire couverte par les services non planifiés.

2. Le défi d’une meilleure allocation des ressources aux services de santé

9Les résultats suivants sont issus des analyses effectuées à partir du modèle de Thiessen-Voronoi du logiciel Philcarto et à partir de la matrice de distances construite sur la base du lieu de résidence des consultantes et du lieu de consultation. Etant donné que les maternités de centres de santé et les maternités isolées ou rattachées aux postes de santé offrent le même niveau de service pour les grossesses sans risque, elles peuvent donc être considérées de même niveau hiérarchique.

10La carte 4 présente les différentes aires dessinées par le modèle en fonction de la répartition des services concernés. Elle montre le maillage peu dense à l’est et au nord-est de la région. En superposant les aires polarisées par les centres de santé, telles que définies par la planification en districts et telles que construites par le modèle (carte 5), on remarque que les limites du district sanitaire de Guédiawaye qui coïncident avec celles de la ville sont invalidées par le modèle.

11Elle montre également les zones de desserte insuffisante dans la région : alors que la densité de population observée dans sa partie occidentale (Yoff, Ngor, Ouakam) est la même que celle mesurée à la limite du département de Rufisque (Mbao, Keur Massar, Malika), le nombre de centres de santé est déficitaire dans la partie orientale. Les précisions apportées par la pyramide des âges tendraient également à renforcer la situation déficitaire de l’est de Pikine en termes de desserte en centres de santé.

Figure 4 : Construction des aires d’attraction des centres de santé et des maternités de la région, à partir du modèle des polygones de Thiessen

Figure 4 :  Construction des aires d’attraction des centres de santé et des maternités de la région, à partir du modèle des polygones de Thiessen

Figure 5 : Limites des districts sanitaires et aires théoriques des centres de santé

Figure 5 : Limites des districts sanitaires et aires théoriques des centres de santé

12Pour améliorer l’état de la connaissance sur les pratiques spatiales en matière de santé, il est important de s’interroger sur la provenance des personnes qui viennent consulter les services de santé : quelles sont les distances parcourues ?, les patientes vont-elles à la structure la plus proche ?, quelle proportion représente la population en dehors de la couverture théorique ? Toutes ces questions et les réponses à y apporter doivent contribuer à améliorer la carte sanitaire de la région et à la rendre plus proche de la réalité. Pour illustrer les problèmes de définition de limites nous proposons l’analyse de la couverture réelle des services de santé de la reproduction (planning familial, visite prénatale et accouchement, pour l’essentiel) de deux maternités. La maternité de Ndiarème est située dans la ville de Guédiawaye. Cette dernière est majoritairement composée de quartiers populaires. La maternité a été construite sur le site d’un marché afin d’être au plus près de la cible féminine des programmes verticaux de santé (santé de la reproduction, programme élargi de vaccination, etc.). Elle est dirigée par une sage-femme. La seconde maternité est celle du centre de santé Dominique. Elle est située à Pikine ouest. Si la ville de Pikine est également composée de quartiers populaires, on trouve dans sa partie ouest une population de classe moyenne. Cette maternité a la particularité d’être située dans le centre de santé de référence du district sanitaire de Pikine. Elle dispose de plus d’équipements, de moyens humains et financiers que les maternités de niveau inférieur.

13Les aires théoriques ont été ainsi confrontées aux aires réelles de la maternité de Ndiarème (Guédiawaye) et de celle du centre de santé Dominique (Pikine). Alors que le district sanitaire de Guédiawaye alloue des ressources à la maternité de Ndiarème sur la base de la population qui réside dans la commune d’arrondissement de Ndiarème, la carte 6 montre que les femmes des quartiers environnants sont plus nombreuses à consulter dans cette maternité. L’aire dessinée par le modèle de Thiessen en accordant à cette maternité plus d’envergure est relativement plus proche de la réalité. Toutefois la figure 7 montre que la majorité des femmes de la maternité du CS Dominique viennent de l’aire construite par la planification de district.

14La mesure de l’aire d’attraction du centre de santé Dominique comporte des biais dus au système de référence des postes de santé et des maternités du district de Pikine que le centre doit polariser. Qu’en est-il des services non planifiés ?

Figure 6 :Provenance des femmes qui fréquentent les services de santé de la reproduction de la maternité de Ndiarème

Figure 6 :Provenance des femmes qui fréquentent les services de santé de la reproduction de la maternité de Ndiarème

Figure 7 :Provenance des femmes qui fréquentent les services de santé de la reproduction de la maternité de Ndiarème (suite)

Figure 7 :Provenance des femmes qui fréquentent les services de santé de la reproduction de la maternité de Ndiarème (suite)

Figure 8 :Provenance des femmes qui fréquentent les services de santé de la reproduction de la maternité du Centre de Santé Dominique

Figure 8 :Provenance des femmes qui fréquentent les services de santé de la reproduction de la maternité du Centre de Santé Dominique

3. Existe-t-il des flux préférentiels pour les services non planifiés ?

15Les centres de dépistage volontaire et anonyme (CDVA) du VIH implantés dans la région et mis en place grâce à l’appui de l’ONG Family Health International disposent d’une base de données qui permet l’analyse des caractéristiques de la fréquentation des services non planifiés. Trois centres ont été construits dans la région. Ils sont localisées dans les villes de Dakar, Pikine et Guédiawaye.

Attraction du CDVA de Dakar

16À l’échelle de la région, on remarque que 48% des clients du CDVA de Dakar habitant la région, sont précisément originaires du département et 46% viennent de Pikine.

17Les effectifs provenant des départements de Guédiawaye et de Rufisque sont marginaux (entre 1,23 et 3,62%).

18La majorité des clients hors de la région habitent majoritairement Thiès (34,9%) et Diourbel (12,56). (figure 9).

Figure 9 : Fréquentation du Centre de Dépistage Volontaire Anonyme de Dakar

Figure 9 : Fréquentation du Centre de Dépistage Volontaire Anonyme de Dakar

Attraction du CDVA de Thiaroye (Pikine)

19La répartition des clients du CDVA de Pikine présente une distribution géographique plus concentrée : 92% des clients de la région proviennent de Pikine, tandis que 70% des clients des autres régions viennent de Thiès et de Louga. (figure 10)

Figure 10 : Fréquentation du Centre de Dépistage Volontaire Anonyme de Pikine

Figure 10 : Fréquentation du Centre de Dépistage Volontaire Anonyme de Pikine

Attraction du CDVA de Guédiawaye

20À l’échelle régionale, la distribution géographique de l’origine des clients du CDVA de Guédiawaye présente une situation intermédiaire entre le recrutement de proximité du CDVA de Pikine et le recrutement plus étalé dans l’espace du CDVA de Dakar : plus de la moitié (56%) des personnes qui fréquentent le CDVA de Guédiawaye proviennent des quartiers alentour, mais le tiers des consultants habitent Pikine.

21À l’échelle nationale, les flux vers le CDVA de Guédiawaye sont originaires des régions de Thiès et de Diourbel (60%). (figure 11)

Figure 11 : Fréquentation du Centre de Dépistage Volontaire Anonyme de Guédiawaye

Figure 11 : Fréquentation du Centre de Dépistage Volontaire Anonyme de Guédiawaye

22L’analyse des caractéristiques des personnes résidant dans des zones géographiques semblant avoir des liens particuliers avec les CDVA montre une sur représentation des personnes dépistées positives résidant à Thiès ou Diourbel et consultant le CDVA de Dakar. La proportion importante de Diourbelois au CDVA de Guédiawaye, s’explique, elle, par une sur-représentation de personnes de plus de 50 ans. L’analyse de l’attraction des services de santé doit ainsi s’accompagner d’études complémentaires concernant les caractéristiques des personnes consultantes.

23Dans un contexte général où la plupart des programmes tentent de définir des orientations stratégiques en partant des besoins exprimés par la population, il est urgent de repenser la délimitation des aires d’attraction des infrastructures de soins, puisque l’aire desservie est considérée comme un critère de planification sanitaire, en prenant en compte l’activité des infrastructures et en fondant les partitions sur des arguments scientifiques.

24D’une façon plus générale, les exemples développés dans cet article rappellent la nécessité d’améliorer la tenue des registres dans les infrastructures de soins de tous les niveaux de la pyramide afin de permettre le dessin de nouvelles zones de polarisation en partant des activités des infrastructures. Cette nouvelle modalité dans la planification sanitaire est le gage de la cohérence avec une politique sanitaire qui a l’ambition d’être définie à partir de la base. Le défi est à relever pour une meilleure cohérence de la politique sanitaire mais également pour améliorer l’accès des populations au système de soins et proposer une répartition des services de santé en adéquation avec les besoins de la population et en prenant en compte toutes les contraintes liées au site de la région et à sa situation de capitale nationale.

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Bibliographie

ANTOINE P., FALL A.S. (dir.) (2002), Crise, passage à l’âge adulte et devenir de la famille dans les classes moyennes et pauvres à Dakar, Rapport d’étape, Dakar, IRD, IFAN, 118 p.

BOOTS B.N., Voronoi (Thiessen) Polygons, Catmog, n° 45, Geo Books, Norwich.

Conseil National de Lutte contre le Sida, FHI, USAID, Banque Mondiale (2005), Cartographie de la vulnérabilité liée au VIH/SIDA au Sénégal, 103 p.

DRAMÉ F.M. (2006) Une géographie de la santé de la reproduction : de l’offre de soins aux pratiques spatiales des femmes à Dakar (Sénégal), Doctorat de Géographie, Université Paris X-Nanterre, 426 p.

FALL P.D. (1986), Du village à la banlieue : l’évolution des villages lébou du rivage méridional de Dakar, Thèse de géographie, Université Paris X-Nanterre.

Ministère de l’Économie et des Finances (République du Sénégal), DPS (2004), Projections de population du Sénégal, issues du recensement de 2002, 37 p.

Ministère de l’Économie et des Finances (République du Sénégal) (2000), Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, [17 novembre 2004]. Disponible sur: http://www.finances.gouv.sn/dsrp.html

Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale (République du Sénégal), CRDH, Measure DHS+ (2005), Enquête Démographique et de Santé 2005, Rapport préliminaire, Dakar, Claverton, 45 p.

Ministère de la Santé et la Prévention et de l’Action Sociale (MSPAS) (République du Sénégal) (1997) Santé pour tous : Plan National de Développement Sanitaire et Social (PNDS) : 1998 – 2005, Dakar

Ministère de la Santé et de la Prévention (MSP) (République du Sénégal), Centre de Formation et de Recherche en Santé de la Reproduction (Ceforep) (2003), Évaluation finale du PDIS 1998-2002 et des PRDS/PDDS, Rapport région de Dakar, tome II, 40 p.

SALEM G. (1998), La santé dans la ville. Géographie d’un petit espace dense : Pikine (Sénégal), Paris, Karthala, ORSTOM, 360 p.

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Notes

1 « La politique politicienne sénégalaise...a fini par accréditer l’idée selon laquelle, l’accès à certains services comme les équipements collectifs est une récompense au militantisme... La politique n’est pas pour la masse une fin en soi mais un moyen... » [Fall, 1986, pp. 295-296) ; « Le processus d’obtention d’un équipement est toujours le même : après avoir assuré un responsable politique de haut niveau de leur soutien, les représentants du quartier vont exiger d’être payés en retour par l’obtention d’équipements dont la population a besoin. » [Salem, 1998, p. 283].

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Table des illustrations

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Pour citer cet article

Référence papier

Fatou Maria Dramé, « Attraction des services de soins de santé primaires et des centres de dépistage du VIH à Dakar (Sénégal) », Espace populations sociétés, 2006/2-3 | 2006, 361-371.

Référence électronique

Fatou Maria Dramé, « Attraction des services de soins de santé primaires et des centres de dépistage du VIH à Dakar (Sénégal) », Espace populations sociétés [En ligne], 2006/2-3 | 2006, mis en ligne le 01 avril 2008, consulté le 22 septembre 2017. URL : http://eps.revues.org/1788 ; DOI : 10.4000/eps.1788

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Auteur

Fatou Maria Dramé

Laboratoire Espace Santé et Territoire
Université Paris X – Nanterre
200, avenue de la République
92001 Nanterre
amadrameh@yahoo.fr

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