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Les offres de soins et leur accessibilité

Équité socio-spatiale d’accès aux soins périnatals en milieu urbain

Utilisation des techniques géographiques pour la planification sanitaire
Socio-spatial Equity of Access to Perinatal Care in Urban Area: Use of the Geographical Techniques for Health Care Planning
Hélène Charreire et Évelyne Combier
p. 313-327

Résumés

La ville, parce qu’elle concentre le potentiel humain et les services sur de faibles distances physiques, est souvent perçue comme le lieu où tout est accessible. Mais dans le domaine de la santé, proximité n’implique pas systématiquement accessibilité. D’autres formes de déterminants – sociaux, culturels– freinent le recours aux soins de la population. En santé périnatale, les difficultés d’accès aux soins peuvent se traduire par des retards de prise en charge de la grossesse (après le premier trimestre de la grossesse). Or, un mauvais suivi de grossesse augmente les risques de naissance prématurée ou d’un faible poids de naissance. L’objectif de ce travail est d’élaborer une méthode d’identification et d’analyse des territoires urbains qui présentent des risques pour l’accès aux services de soins périnatals. Le modèle proposé qui allie l’analyse spatiale et l’analyse statistique, met en exergue des zones caractérisées par des difficultés d’accès aux soins périnatals. L’interprétation de ces résultats permet d’identifier les territoires où des actions spécifiques pourraient être menées en priorité, pour assurer une plus grande équité dans l’accessibilité au système de soins en milieu urbain.

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Texte intégral

Introduction

1Afin d’ajuster au mieux les programmes de prévention de santé des femmes enceintes et des enfants jusqu’à 6 ans, les lois françaises de décentralisation ont confié aux conseils généraux la mise en place des actions de protection maternelle et infantile. Ceux-ci doivent entre autres, en fonction des besoins locaux, impulser des actions spécifiques dont l’objectif est d’obtenir une amélioration des indicateurs de santé périnatale. On entend par actions spécifiques aussi bien les programmes d’éducation sanitaire et les visites à domicile des sages-femmes et des puéricultrices que la création et la gestion de l’implantation des centres de protection maternelle et infantile (PMI).

2Un des principaux marqueurs des besoins de santé en périnatalité est le taux d’enfants dont le poids de naissance est inférieur à 2500g (prématurés et hypotrophes confondus). Des études, tant françaises qu’étrangères, ont montré que les femmes qui ont un suivi de grossesse insuffisant, ont plus de chance d’avoir des enfants de faible poids de naissance (moins de 2500g) que les femmes qui ont eu un suivi de grossesse adapté [Blondel and Marshall, 1996, 1998 ; Lia-Hoaberg et al., 1990 ; Donaldson, 1984]. Pour améliorer l’état de santé des nouveau-nés, une des actions possibles serait de faciliter le recours aux services de santé périnatale.

3Dans le département français de la Seine-Saint-Denis, au nord-est de Paris (environ 24 000 naissances par an), les professionnels de santé constatent que certaines parturientes ont un suivi de grossesse insuffisant. Selon le service départemental de PMI, de 1999 à 2001, le taux de femmes qui avaient consulté pour la première fois après le 1er trimestre de grossesse (déclaration de grossesse faite en dehors des délais prévus par la loi) était de 8,9%. Parmi celles-ci, le taux de nouveau-nés dont le poids de naissance était inférieur à 2500g était de 7,3% contre 6,0% chez les femmes qui avaient fait leur déclaration de grossesse au cours du 1er trimestre. La différence est significative (p=.0006).

4Toutefois, dans ce département, le nombre et la densité des services de santé ne paraissent pas en cause. En effet on dénombre en Seine-Saint-Denis 116 centres de protection maternelle et infantile (PMI), 15 maternités dont 5 publiques, 1221 médecins généralistes, 6 gynécologues et 36 gynécologues obstétriciens de ville répartis sur 236km2.

5Ainsi, des distances autres que physiques, c’est-à-dire sociales ou culturelles peuvent freiner le recours aux soins [Evans et al., 1996 ; Picheral, 2001]). Un coût élevé, des temps d’attente longs, l’impossibilité pour les personnes ne parlant pas français de se faire comprendre et de communiquer, des horaires de consultations inadaptés, des moyens de transport inadéquats rendent certaines structures moins accessibles que d’autres en fonction des caractéristiques sociales et culturelles des usagers.

6Il existe de nombreuses études qui analysent les résultats de santé et les rapportent aux disparités d’accès aux soins, mais les inégalités qui sont dénoncées sont principalement liées aux différences d’offre de soins entre le milieu rural (offre faible) et le milieu urbain (offre importante) et leurs impacts sur les distances à parcourir. Ainsi, la ville, parce qu’elle concentre le potentiel humain et les services sur de faibles distances physiques, est souvent perçue comme le lieu où tout est accessible. Mais dans le champ de la santé, proximité n’implique pas systématiquement accessibilité. En périnatalité l’influence des conditions de vie sur le recours aux services de santé a été souvent relevée [O’Campo et al., 1997; Pearl et al., 2001 ; Roberts, 1997].

7Les informations nécessaires à l’évaluation du besoin des populations en milieu urbain existent mais sont dispersées dans de multiples bases de données, certes alimentées en routine mais détenues par diverses administrations. Composées de données soit individuelles comme celles des certificats de santé du nouveau-né, soit agrégées comme celles du recensement des populations, leur mise en commun puis leur analyse ne sont pas toujours aisées. Toutefois les informations collectées y sont en général rapportées soit à une adresse soit à une entité territoriale. On dispose actuellement des systèmes d’information géographique (SIG) qui permettent, après géocodage des données, la mise en relations de ces informations.

8L’objectif général de notre travail est, en utilisant des bases de données existantes et en combinant analyses statistiques et analyses spatiales, d’élaborer une méthode d’identification des territoires urbains qui nécessiteraient la mise en place d’actions spécifiques qui permettraient d’obtenir une équité socio-spatiale dans l’accès aux services de santé périnatale.

Matériels et méthodes

Terrain d’analyse et population étudiée

9Nous avons retenu pour notre étude deux villes contiguës, fortement urbanisées, situées au nord-est de Paris, dans la partie est du département de la Seine-Saint-Denis (carte 1), mais dont les niveaux socio-économiques sont fortement contrastés : les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan (tableau 1).

•La ville de Clichy-sous-Bois, 28 300 habitants en 1999, est représentative des cités périurbaines qui ont eu une extension rapide de leur population de 1970 à 1990, en particulier lors de la résorption des bidonvilles des communes limitrophes de Paris. L’habitat pavillonnaire ancien, situé dans des zones à faible densité de population (47 habitants/km2), est minoritaire. Les logements sont majoritairement collectifs, situés dans des « barres HLM », dans des cités bien circonscrites à forte densité de population (plus de 50 000 habitants/km2 – maximum 79 564 habitants/km2). La population y est à très forte majorité immigrée, notamment originaire d’Afrique de l’Ouest et de Turquie. Par ailleurs, dans certains quartiers de la ville, le taux de chômage atteint plus de 40% de la population active.
• À l’opposé, la ville de Livry-Gargan, 37 283 habitants en 1999, est composée d’un habitat essentiellement pavillonnaire (430 habitants/km2). Les immeubles collectifs sont plus rares, moins imposants qu’à Clichy-sous-Bois et plus dispersés (maximum 33 560 habitants/km2 dans les cités). La population immigrée ne représente que 9 % des habitants et le taux de chômage y est plus faible (10%).

10Notre recherche porte sur l’ensemble des femmes domiciliées dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, qui ont accouché au cours des années 1999 à 2001 et pour lesquelles le service de PMI détient les certificats de santé dits du 8ème jour (CS8) établis, pour chaque enfant, à la maternité.

Carte 1 :Localisation des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan aux différentes échelles : France, région Île-de-France et département de la Seine-Saint-Denis

Carte 1 :Localisation des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan aux différentes échelles : France, région Île-de-France et département de la Seine-Saint-Denis

Données utilisées

Données de santé périnatale

11Les données individuelles utilisées sont celles contenues dans les CS8. Ceux-ci sont établis lors du premier examen médical du nouveau-né qui doit avoir lieu dans les huit jours qui suivent la naissance [Décret 78-418]. Ces CS8 sont transmis au service départemental de protection maternelle et infantile du département de résidence de l’enfant, qui les centralise, les traite et les rend anonymes. L’exhaustivité du recueil, ainsi que le contrôle de la qualité des données fournies, sont effectués par les médecins du service. Sur ces CS8 sont portées des indications de nature médicale (suivi de la grossesse, accouchement, état de santé...) et des données socio-démographiques (âge de la mère...).

12Nous disposons de l’ensemble des 3328 CS8 d’enfants nés de 1999 à 2001 et domiciliés à Livry-Gargan et Clichy-sous-Bois (Livry-Gargan : 1529 ; Clichy-sous-Bois : 1799).

13Tous les CS8 comportent un identifiant qui permet leur localisation géographique, mais les informations fiables concernant le suivi de grossesse ne sont disponibles que pour 90,5% de ceux-ci. Notre étude a donc porté sur 3011 CS8 : 1378 (90,1%) pour Livry-Gargan et 1633 (90,8%) pour Clichy-sous-Bois. Le taux d’exclusion est statistiquement identique pour les 2 villes.

14Étant donné la liaison significative qui existe sur le département entre une 1ère visite effectuée après 14 semaines d’aménorrhée et un poids de naissance inférieur à 2500g, nous avons considéré que le suivi de grossesse avait été insuffisant si la femme n’avait consulté pour la 1ère fois qu’au 2ème ou au 3ème trimestre de sa grossesse. Nous n’avons pas tenu compte du nombre de consultations effectuées car, au dire des professionnels, cette donnée enregistrée sur les CS8 n’est pas fiable.

Données qui concernent l’offre de soins

15Les adresses des services de santé périnatale (gynécologues, médecins généralistes, maternités, centres de PMI) de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, sont issues du fichier de référence nationale des professionnels de santé (ADELI-2004).

Caractéristiques sociales des lieux de vie

16L’ensemble des informations utilisées provient du recensement INSEE de la population de 1999. Nous avons retenu les données qui sont considérées comme des marqueurs de risque en périnatalité. Des recherches [Saurel-Cubizolles et al., 2000 ; Dinh, 1998] soulignent l’importance de prendre en compte simultanément la situation socioprofessionnelle des deux membres du ménage. Dans notre travail, trois catégories socioprofessionnelles, selon la nomenclature des professions de l’INSEE, ont été retenues et analysées en prenant en compte le sexe :

  • cadres et professions intellectuelles supérieures regroupés sous le vocable "cadre

  • professions intermédiaires

  • ouvriers

17N’ayant pas la possibilité d’exploiter les données concernant les revenus ou les allocations de ressources de la population, nous avons pris en compte les facteurs liés aux difficultés financières cités dans l’enquête nationale périnatale de 1998 :

  • mère vivant seule, ce facteur a été analysé selon la situation professionnelle de la femme c’est-à-dire si elle occupe ou non un emploi.

  • famille d’origine étrangère

  • niveau d’études des mères. Quatre cycles d’études ont été retenus pour interpréter le niveau scolaire des femmes (équivalant au primaire, au collège, au lycée et aux études supérieures).

18Le taux de chômage a lui aussi été pris en compte comme un indicateur de la situation socio-économique des ménages. Les variables retenues et leur définition INSEE sont présentées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Caractéristiques de la population des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan par îlots, Seine-

Tableau 1 :  Caractéristiques de la population des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan   par îlots, Seine-

Méthodes

Géocodage des données

19L’ensemble de l’offre de soins de santé périnatale (médecins libéraux, maternités, PMI et centre de santé) a été géocodé à l’adresse pour les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan.

20Les certificats de santé, quant à eux, ont été géocodés de manière à pouvoir être positionnés au niveau des quartiers de résidence des mères. Sur les 3011 certificats de santé exploitables pour le suivi de grossesse, 258 possédaient une adresse erronée et n’ont pu être géocodés.

Typologie des profils de population

21La complexité et l’hétérogénéité des espaces urbains rendent nécessaire une analyse à échelle fine, à l’échelle de l’infra-communale. Le travail de caractérisation de l’environnement a été réalisé à l’échelle de regroupements d’îlots homogènes au niveau socio-économique. Pour cela nous avons utilisé une analyse en composantes principales (ACP) [Escofier and Pagès, 1990]. Les zones de résidence de moins de cinquante personnes ont été exclues pour ne pas biaiser les traitements statistiques. Les résultats obtenus à partir de l’ACP ont permis de construire une typologie de nouveaux territoires par le biais d’une classification ascendante hiérarchique ou CAH.

22Le traitement des données a été effectué à l’aide du logiciel SAS©, l’ACP et la CAH du logiciel SPAD©

Construction d’un système d’information géographique

23Toutes les informations obtenues (profils de population, suivis de grossesse et offre de soin) ont été positionnées sur des cartes numérisées et associées dans un système d’information géographique pour permettre leur mise en relation et leur interprétation.

24Le SIG a été construit sous MAPINFO© en utilisant les fonds de carte numérisées fournies par l’IGN.

Résultats

Tableau 2 : Certificats de santé du 8ème jour des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, Seine-Saint-Denis (1999, 2000 et 2001)

Tableau 2 : Certificats de santé du 8ème jour des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, Seine-Saint-Denis (1999, 2000 et 2001)

25Sur 169 (5,6%) des 3011 CS8 étudiés, on a noté que la première consultation prénatale n’avait eu lieu qu’après le premier trimestre de grossesse. Chez ces femmes, 7,7% des enfants avaient un poids de naissance inférieur à 2500g contre 5,6% chez celles qui avaient fait leur déclaration de grossesse au 1er trimestre. La faiblesse de l’échantillon fait que la différence n’est pas significative. Pour l’ensemble du département, les pourcentages étaient respectivement 7,3% et 6,0%. La différence entre les deux groupes est significative p=.0006.

26Sur ces 169 femmes, 67 (soit 4,9% des suivis) habitaient à Livry-Gargan et 102 (soit 6,2% des suivis) à Clichy-sous-Bois. La différence observée n’est pas significative bien que les populations de femmes enceintes de ces deux villes soient très différentes : 63,6% des femmes de Clichy-sous-Bois étaient nées à l’étranger contre 21,9% à Livry-Gargan. La différence est très significative (p<,0001).

27Nous avons utilisé les variables du recensement pour comparer et caractériser les populations des villes de Clichy-sous-Bois et Livry-Gargan (tableau 1). Cette comparaison révèle d’importantes disparités entre les deux villes. Dans l’ensemble, on note une situation socio-économique plus défavorable pour la population de Clichy-sous-Bois. Dans cette ville, les taux de chômage des femmes et des hommes sont plus élevés qu’à Livry-Gargan, avec des valeurs maximales dans les îlots de 48% pour les hommes et 47% pour les femmes. Par contre les effets s’inversent si on s’intéresse aux niveaux d’études, puisque la proportion de femme qui à un niveau d’études équivalant au « supérieur » est deux fois plus élevée à Livry-Gargan.

28Toutefois il n’y a pas de différence entre les 2 communes en ce qui concerne les familles monoparentales.

29L’ensemble des données présentées tableau 1 a été intégré dans l’analyse en composantes principales (ACP) en prenant les îlots comme individus. On recense un total de 410 îlots dans les deux villes, dont 111 de moins de 50 habitants qui ont été exclus de l’analyse. Le tableau de données est donc composé de 299 individus (68 à Clichy-sous-Bois et 231 à Livry-Gargan) et de 16 variables (indicateurs socio-économiques).

30Dans l’analyse factorielle, 56% de l’inertie totale est projetée sur les cinq premiers axes. La typologie, issue de la classification ascendante hiérarchique (CAH), en trois classes est obtenue à partir des cinq premiers axes de l’ACP et des 16 variables qui caractérisent l’environnement social.

31La première classe identifiée par la typologie (tableau 3) regroupe des quartiers dont les taux de cadres et de professions intermédiaires pour les deux sexes sont fortement surreprésentés. Le taux de femmes avec un niveau d’études élevé (équivalent au « supérieur ») est de 22% contre 16,4% dans la population féminine générale des deux villes. Par ailleurs les taux de chômage chez les hommes (8,2%) et les femmes (9,3%) sont inférieurs à la moyenne générale (respectivement 12,6% et 11,6%).

Tableau 3 : Caractérisation des classes de la typologie (résultats des analyses factorielles)

Tableau 3 : Caractérisation des classes de la typologie (résultats des analyses factorielles)

32La classe 2 est composée de quartiers dont les caractéristiques de population sont dans l’ensemble proches de la moyenne (tableau 3). Le taux de femmes qui vivent seules est cependant surreprésenté (7,1% contre 5,9% dans la population générale), les taux de cadres, pour les deux sexes, y sont au contraire sous-représentés par rapport à la moyenne. Les quartiers de la classe 3 sont ceux où la population est composée à très forte majorité d’étrangers (tableau 3). Les taux de chômage chez les hommes (27,1%) et chez les femmes (29,3%) sont largement supérieurs à la moyenne générale, tout comme la proportion de ménages qui ne possèdent pas de véhicule personnel.

Carte 2 : Profils de population des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan en îlots agrégés

Carte 2 : Profils de population des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan en îlots agrégés

Source : RGP 1999 - Conseil Général de la Seine - Saint-
Denis, H. Charreire

33La carte 2 présente la classification et sa représentation en îlots agrégés pour les deux villes. Deux types d’opposition se dessinent clairement :

34• la première concerne les différences de profils de population entre les deux villes. La population de Livry-Gargan est définie par les classes 1 et 2 qui décrivent une population plutôt aisée avec des niveaux d’études élevés et dont une forte proportion de ménages possède une ou plusieurs voitures. Celle de Clichy-sous-Bois est principalement caractérisée par la classe 3 qui représente une population qui cumule les indicateurs de bas niveaux socio-économiques
• la deuxième opposition est inscrite dans Clichy-sous-Bois, puisqu’à l’intérieur même de la ville, on observe de grandes différences entre les quartiers : ceux de la partie centrale de la ville, où les îlots de la classe 3 sont concentrés, sont très différents en termes de profils de population de ceux situés dans les parties nord et ouest.

35Ces oppositions entre les deux villes et entre les territoires infra-communaux de Clichy-sous-Bois, ont été confirmées lors de déplacements sur le terrain et lors d’entretiens avec les professionnels de santé des deux villes.

36Lorsqu’on dénombre, pour chaque classe de la typologie, à partir des CS8, le nombre de retards de prise en charge des grossesses (tableau 4), on observe un accroissement de leur fréquence en fonction des niveaux socio-économiques des classes : plus la classe a un niveau socio-économique faible, plus le taux de suivis de grossesse à début tardif est élevé

Tableau 4 : Proportion de retards de suivi de grossesse par classes issues de la typologie

Tableau 4 : Proportion de retards de suivi de grossesse par classes issues de la typologie

37L’implantation des services de santé périnatale : médecins généralistes, gynécologues, centres de PMI et maternité, est présentée carte 3 pour les deux villes. Les médecins généralistes et les centres de PMI de Livry-Gargan sont principalement situés le long des deux grands axes routiers de la ville.

Carte 3 : Localisation des services de santé périnatale dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan

Carte 3 : Localisation des services de santé périnatale dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan

Source : CS8 - Conseil Général de la Seine - Saint-Denis, H Charreire

38À Clichy-sous-Bois, on observe plutôt trois pôles de concentration de médecins. Le premier est situé dans le quartier du Bas-Clichy, le long de l’axe routier et les deux derniers sont dans la partie sud de la ville, l’un à l’ouest et l’autre à l’est dans le quartier des Bosquets. Les deux centres de PMI de Clichy-sous-Bois sont eux aussi excentrés dans la partie sud de la ville. Le nombre de gynécologues et de centres de PMI est identique dans les deux villes. Par contre Livry-Gargan compte 41 médecins généralistes libéraux exerçant en cabinet ou sociétaires, alors que Clichy-sous-Bois n’en recense que 19. Par ailleurs, une maternité de statut privé est située dans la partie ouest de Livry-Gargan

39La carte 4 présente pour chaque îlot le taux de grossesses suivies tardivement. Les plus fortes proportions de retards de prise en charge sont localisées à Livry-Gargan où quatre zones ont des taux supérieurs à 50%. Toutefois, il est à noter que dans cette ville le nombre de naissances par îlot est faible et qu’un seul retard de prise en charge génère un taux élevé. Ainsi dans les quatre quartiers qui ont plus de 50% de grossesses où le suivi a débuté tardivement :

  • 2 ont une seule naissance qui est signalée avec un retard de prise en charge (100%) 

  • 2 ont deux naissances dont une est signalée avec un retard de prise en charge (50%).

Carte 4 : Proportion des retards de prise en charge de la grossesse dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, (1999, 2000 et 2001)

Carte 4 : Proportion des retards de prise en charge de la grossesse dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, (1999, 2000 et 2001)

Source : CS8 - Conseil Général de la Seine - Saint-Denis - DDASS 93, H. Charreire

40À Clichy-sous-Bois où le nombre de grossesses dans la classe 3 est élevé (maximum 228 grossesses), les taux enregistrés sont plus bas. Ainsi on ne relève qu’un taux de 7,2% de retards de prises en charge pour le quartier qui compte le plus de grossesses suivies tardivement (16 pour 221 grossesses). Mais ces pourcentages, pour faibles qu’ils soient, sont majoritairement supérieurs à celui relevé dans l’enquête périnatale nationale de 2003 : 4,9%. Seuls 3 îlots de la classe 3, dont deux proches des centres de PMI, ont un taux de retards de suivi inférieur à ce dernier. La carte 5 présente la distribution spatiale en nombre de ces retards de suivi de grossesse dans les deux villes et met en évidence trois zones de concentration (clusters) dans la ville de Clichy-sous-Bois.

Carte 5 : Distribution spatiale du nombre de retards de prise en charge de la grossesse dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, (1999, 2000 et 2001)

Carte 5 : Distribution spatiale du nombre de retards de prise en charge de la grossesse dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, (1999, 2000 et 2001)

Source : ADELI - DDASS 93, H. Charreire

41Contrairement à la carte 4, ces zones de concentration sont toutes situées dans la partie centrale de la ville et correspondent à la classe 3 de la typologie, c’est-à-dire celle où le taux moyen de suivis de grossesse à début tardif est le plus élevé (carte 2, tableau 4). Ces clusters se situent sur les quartiers du Bas-Clichy, des Bosquets et du Bois du Temple. Si on compare les cartes 4 et 5 on constate que dans le Bas-Clichy les grossesses suivies tardivement sont importantes tant en nombre qu’en taux, alors que sur les Bosquets et le Bois du Temple, les clusters ne sont dus qu’au nombre élevé de naissances, les taux de retards de suivi étant inférieurs à la moyenne nationale. Cette identification de clusters contraste avec la répartition observée pour la ville de Livry-Gargan où les retards de suivi, dont le nombre est faible par quartier, sont dispersés sur l’ensemble de la ville, sans qu’il y ait de relation évidente avec la répartition des classes 1 et 2 de la typologie.

Discussion

42Il est couramment admis que les conditions socio-économiques défavorables constituent à elles seules des facteurs de risque périnatal. L’audit périnatal mené en Seine-Saint-Denis de 1988 à 1992 [Combier, 1993 ; Bucourt, Papiernik, 1998] a montré que, dans ce département dont le service de PMI est le plus important de France, les conditions socio-économiques des femmes intervenaient plus comme marqueurs que comme facteurs de risque, si on prenait en compte leur pays d’origine (proxi des facteurs génétiques et des habitudes culturelles) et leurs pathologies spécifiques (ex : hypertension artérielle gravidique des femmes africaines), d’où l’importance des consultations précoces pour dépister les risques, orienter correctement les femmes en fonction de leurs pathologies potentielles [Combier, Papiernik, 1995 ; Papiernik, Combier, 1996] et mettre en place des actions individuelles visant à corriger les inégalités sociales. Cette même enquête a montré que certains suivis insuffisants étaient dus à des dénis de grossesse ou à des refus délibérés de se faire suivre. Il n’y a alors aucun lien ni avec les caractéristiques socioéconomiques des femmes, ni avec leur origine. Seuls des facteurs individuels interviennent [Bucourt, Papiernik, 1998]. Pour ces femmes, les actions de prévention sont beaucoup plus difficiles à mettre en place, elles ne peuvent être repérées que par les acteurs de terrain. D’ailleurs, le tableau 2 montre que les pourcentages de femmes qui ont un retard de suivi, qu’elles soient nées en France où à l’étranger, sont statistiquement identiques dans les deux villes étudiées, alors que les profils des populations sont différents. Il est probable que les conditions socioéconomiques défavorables ne sont pas seules en cause

43.Pour construire notre typologie et caractériser l’environnement des femmes, nous avons utilisé les données du recensement. Nous connaissons les profils des quartiers, mais cette analyse ne nous permet pas de conclure que les femmes qui ont eu un retard de suivi ont individuellement les mêmes caractéristiques socio-démographiques que le quartier dans lequel elles habitent. Ceci est vrai, aussi bien pour les quartiers défavorisés de Clichy-sous-Bois que pour ceux à forte représentation de cadres supérieurs de Livry-Gargan.

44Quoi qu’il en soit, pour un conseil général, il est important de repérer les zones où des actions à visée populationnelle pourraient être menées. Pour ce faire, nous avons construit notre analyse en nous appuyant sur le repérage des zones qui cumulent les marqueurs de risque socioéconomiques et les problèmes d’accès aux soins. L’utilisation d’un système d’information géographique (SIG) permet de spatialiser les résultats des analyses factorielles et donc de localiser les différents environnements décrits dans les classes de la typologie (carte 2) en y associant les retards de suivi de grossesse (cartes 4 et 5) et l’offre de soins (carte 3). La superposition des cartes montre que les quartiers qui concentrent en nombre le plus de problèmes de suivi de grossesse sont situés dans la partie centrale de Clichy-sous-Bois, dans les zones où sont installés les services de santé (médecins libéraux et PMI). Il s’agit également des quartiers de la classe 3 de la typologie, c’est-à-dire des plus défavorisés où la population cumule les indicateurs de bas niveau socio-économique (chômage, pas de voiture....) avec une surreprésentation de population étrangère (tableau 3). Malgré ce dispositif il existe une différence importante entre le quartier du Bas-Clichy où se trouve concentrée l’offre libérale et où il n’y a pas de centre de PMI et les quartiers des Bosquets et du Bois du Temple où sont implantés les 2 centres de PMI

  • dans les quartiers des Bosquets et du Bois du Temple, à proximité des centres de PMI, le taux de retards de suivi est inférieur à celui enregistré au niveau national ;

  • dans le secteur du Bas-Clichy, où la seule offre de proximité est une offre libérale, les taux de retards de suivi sont importants.

45Bien que les populations soient identiques, on peut penser que les raisons du non recours, ou du recours tardif aux services de santé, n’ont pas la même origine.

46La situation observée dans les quartiers des Bosquets et du Bois du Temple est caractéristique de l’adéquation qualitative entre l’offre de soins et les besoins particuliers d’une population, puisque le taux des retards de suivi est inférieur au taux national.

47Dans ces quartiers à proximité des centres de PMI, les suivis tardifs de grossesse ne relèvent ni de problèmes liés à des distances physiques (distance-temps), ni à des distances d’origine financières (gratuité des soins dans les PMI). Leur nombre et leur regroupement rendent peu probables le déni de grossesse et le refus de suivi. D’autres hypothèses ont été émises pour comprendre ces zones de clusters inattendues. L’une d’entre elles est l’effet de saturation que connaissent les services de santé type PMI qui se traduisent par des délais d’attente importants et des retards de prise en charge. En effet, les centres de PMI de Clichy-sous-Bois, même avec un grand nombre de consultations par semaine, peuvent difficilement répondre à l’augmentation des demandes de la population, tant au niveau des suivis de grossesse que du suivi des enfants. Par exemple le personnel d’un des centres de PMI réalise 9 consultations d’une 1⁄2 journée par semaine (pédiatrie, gynécologie, psychiatrie). Les consultations pédiatriques fonctionnent avec une moyenne de 10 à 15 enfants par consultation, soit environ 10 minutes par enfant, ce qui rend le travail difficile surtout lorsque l’entretien se déroule avec un interprète.

48Dans le quartier du Bas-Clichy où l’offre libérale est importante mais où la PMI est inexistante, le taux des femmes qui ont fait suivre leur grossesse en retard est important ce qui montre que l’offre de soins dans ce quartier ne répond pas aux besoins de la population.

49Le mode de vie traditionnel des femmes migrantes qui composent ce quartier joue un rôle important dans le choix de leur mode de suivi. En effet, celles-ci ont peu l’habitude du système de soin libéral et se réfèrent souvent au modèle des dispensaires (gratuité des soins, accueil...) auquel on peut rattacher les centres de PMI. Ces centres, placés sous la responsabilité des conseils généraux et financés par l’impôt, sont ouverts à toutes, sans condition de ressources, d’assurances ou de résidence. Les prestations y sont délivrées gratuitement. Par ailleurs, pour les personnes immigrées, la barrière de la langue et le manque d’informations (droits, organisations...) constituent les problèmes majeurs d’accès aux services de santé [Delvaux et al., 2001]. Or, en fonction des besoins, les centres de PMI organisent des consultations (gynécologie, pédiatrie....) avec des interprètes. Ce type de « service » n’est pas disponible en secteur libéral.

50Les deux centres de PMI de Clichy-sous-Bois sont situés dans la partie sud de la ville, à l’opposé des secteurs où l’on a repéré les plus forts taux de retards de suivi de grossesse, ils sont difficiles à atteindre pour des femmes qui n’ont pas de voiture, qui ont souvent plusieurs enfants et qui ne parlent pas toujours le français. De plus, les 2 centres sont saturés.

51Les cabinets des médecins libéraux sont géographiquement plus accessibles. Mais, proximité n’est pas toujours synonyme d’accessibilité puisque malgré l’offre de soins libérale, on observe un taux élevé de retards de suivi de grossesse. Pour ces femmes des quartiers socio-économiquement défavorisés, l’accès aux cabinets des médecins généralistes et des gynécologues peut être limité par des difficultés d’ordre financier. Bien que dans certaines enquêtes menées aux États-Unis [Lia-Hoagberg et al., 1990 ; Delvaux et al., 2001], la barrière de l’argent ne soit pas celle qui est la plus souvent invoquée par les femmes enceintes ayant de bas revenus et, qu’en France, la couverture maladie universelle (CMU) permet théoriquement à toutes d’être assurées sociales (remboursement à 100% des tarifs conventionnels (secteur I)), certaines femmes peuvent avoir des difficultés à avancer les fonds. Par ailleurs on ne sait pas si ces médecins pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont couverts que par les mutuelles. De plus, la population – notamment les nouveaux migrants – n’est pas toujours informée des possibilités de couverture sociale ni intégrée dans des réseaux associatifs ou familiaux qui jouent un rôle important dans l’accès à l’information [Berardi et al., 1986 ; Cervantes et al., 1999].

52Dans la ville de Clichy-sous-Bois, la combinaison de plusieurs facteurs de risque de retard de suivi (barrières physiques, sociales ....) est vraisemblablement à l’origine des problèmes d’accessibilité aux soins des femmes enceintes. En effet, l’inégale répartition des établissements de santé dans la ville contribue à renforcer les inégalités d’accès aux soins dues aux inégalités sociales. Les territoires peuvent être qualifiés de facteur de risque quand s’instaure un phénomène de ségrégation spatiale [Schulz, 2002] et lorsque les disparités sociales sont combinées à des disparités spatiales on assiste à des phénomènes de cumul de risques pour une partie de la population urbaine.

53À Livry-Gargan, les femmes qui présentent de mauvais suivis de grossesse sont dispersées dans l’ensemble de la ville aussi bien parmi les populations de la classe 1 de la typologie que parmi celles de la classe 2. Ainsi, malgré l’importance de l’offre de soins et un meilleur statut socio-économique de la ville, certaines femmes de Livry-Gargan connaissent aussi des difficultés d’accès aux services de santé périnatal.

54Bien que les taux de retards de suivi de grossesse dans la ville de Livry-Gargan ne soient statistiquement pas différents de ceux de Clichy-sous-Bois, la répartition spatiale des retards de prise en charge diffère entre les deux villes. Si notre outil d’analyse a permis de mettre en évidence des particularités spatiales dans la ville de Clichy-sous-Bois, cela n’est pas le cas pour celle de Livry-Gargan. La prise en compte dans l’analyse, des facteurs individuels des femmes, ainsi qu’un travail de recherche sur le terrain (enquêtes auprès des usagers et des professionnels de santé) permettrait de renforcer l’analyse et d’apporter des éléments de réponse aux phénomènes observés.

Perspective d’aménagement du territoire

55Le traitement des informations à la fois sociales, médicales et spatiales – en mettant en relation la distribution géographique des indicateurs de santé et des profils de vie – a permis de mettre en exergue des territoires à risque ou à niveaux de risque équivalents et de mieux estimer les besoins de la population. La démarche, exposée dans cet article, permet de repérer et d’identifier des oppositions et des inégalités socio-spatiales qui nécessitent des prises en charge spécifiques adaptées à la situation locale. Elle permet d’isoler des particularités locales et de mieux comprendre la logique de l’utilisation des services de santé par la population. Ainsi, on peut penser qu’un troisième centre de PMI ouvert dans le quartier du Bas-Clichy pourrait améliorer l’accès aux soins sur cette zone et désengorger les deux centres existants. Par contre, il paraît peu probable que l’implantation d’un troisième centre à Livry-Gargan s’avère efficace.

56Cette meilleure évaluation des besoins facilite les arbitrages lors de décisions d’implantation, de déplacement ou de fermeture de structures. L’emploi d’un modèle d’analyse géographique donne aux élus et aux décideurs une vision nouvelle et impartiale des problèmes que posent la population et l’organisation du territoire. « La diffusion de cartes où apparaissent les inégalités les plus choquantes peut en effet faciliter la prise de décision politique indispensable pour y remédier » [Giblin, 1999]. Il est essentiel de tenir compte des territoires qui ont de mauvais résultats de santé pour réorienter les priorités et remédier ainsi, en partie, aux inégalités sociales de santé, notamment au niveau local..

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Table des illustrations

Titre Carte 1 :Localisation des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan aux différentes échelles : France, région Île-de-France et département de la Seine-Saint-Denis
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-1.png
Fichier image/png, 60k
Titre Tableau 1 : Caractéristiques de la population des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan par îlots, Seine-
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 168k
Titre Tableau 2 : Certificats de santé du 8ème jour des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, Seine-Saint-Denis (1999, 2000 et 2001)
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 60k
Titre Tableau 3 : Caractérisation des classes de la typologie (résultats des analyses factorielles)
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 188k
Titre Carte 2 : Profils de population des villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan en îlots agrégés
Crédits Source : RGP 1999 - Conseil Général de la Seine - Saint-Denis, H. Charreire
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-5.png
Fichier image/png, 44k
Titre Tableau 4 : Proportion de retards de suivi de grossesse par classes issues de la typologie
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 72k
Titre Carte 3 : Localisation des services de santé périnatale dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan
Crédits Source : CS8 - Conseil Général de la Seine - Saint-Denis, H Charreire
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-7.png
Fichier image/png, 29k
Titre Carte 4 : Proportion des retards de prise en charge de la grossesse dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, (1999, 2000 et 2001)
Crédits Source : CS8 - Conseil Général de la Seine - Saint-Denis - DDASS 93, H. Charreire
URL http://eps.revues.org/docannexe/image/1699/img-8.png
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Titre Carte 5 : Distribution spatiale du nombre de retards de prise en charge de la grossesse dans les villes de Clichy-sous-Bois et de Livry-Gargan, (1999, 2000 et 2001)
Crédits Source : ADELI - DDASS 93, H. Charreire
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Pour citer cet article

Référence papier

Hélène Charreire et Évelyne Combier, « Équité socio-spatiale d’accès aux soins périnatals en milieu urbain », Espace populations sociétés, 2006/2-3 | 2006, 313-327.

Référence électronique

Hélène Charreire et Évelyne Combier, « Équité socio-spatiale d’accès aux soins périnatals en milieu urbain », Espace populations sociétés [En ligne], 2006/2-3 | 2006, mis en ligne le 15 novembre 2016, consulté le 24 juillet 2017. URL : http://eps.revues.org/1699 ; DOI : 10.4000/eps.1699

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Auteurs

Hélène Charreire

CERMES-INSERM U 750, CNRS 8169
80 rue du Général Leclerc
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charreire@kb.inserm.fr, combier@kb.inserm.fr

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