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Éditorial

Gérard Salem et Alain Vaguet
p. 221-226

Texte intégral

1Compte tenu de l’extension du phénomène urbain dans le monde et de la multiplicité de ses déclinaisons, les relations complexes et trop peu étudiées entre santé et processus d’urbanisation défient les gestionnaires des villes et des systèmes de santé et ouvrent aux chercheurs des pistes de recherche originales.

  • 1 R. Barthes, “Semiology and the urban”, in M. Gottdiener and A.P. Lagopoulos (eds), The city and the (...)

2Bien que ce ne soit pas le lieu de lancer un débat sur les diverses interprétations du concept d’espace urbain (démographique, continuum rural-urbain, village urbain, contre-urbanisation, lieu d’expansion du capitalisme et de consommation collective...), citons toutefois la définition de R. Barthes (1981)1 puisqu’elle fait bien ressortir la dualité du phénomène vis-à-vis de la santé de ses habitants. Ainsi, il caractérise les villes par leur densité de population, de construction et de trafic mais aussi par l’intensité en termes de rythme de vie, d’interactions sociales et l’ampleur des possibilités qu’elle offre. À cette densité et cette intensité s’ajoute la proximité, avant tout c’est le lieu de la rencontre avec les autres, pour le meilleur et pour le pire...

3Nombre de préjugés doivent être remis en cause, tel que l’opposition simpliste entre villes et campagnes : les traits urbains ne sont pas toujours aussi spécifiques qu’on veut le souligner et les villes sont en interdépendance avec les campagnes. En passant de la ville groupée à l’espace urbanisé étalé, les réalités se sont complexifiées et les oppositions ville - campagne atténuées. La polarisation des espaces par les entités urbaines s’est étendue à grande distance du noyau le plus dense, au fur et à mesure du développement des facilités de transport et des mobilités du monde postmoderne.

  • 2 Yves Lequin, « Mouroirs urbains ? Du cycle du choléra à la tuberculose », in Histoire de la France (...)

4Héritées des époques passées, les images d’espaces mortifères, lieux d’élection d’épidémies meurtrières collent aux villes. Y. Lequin2 a ainsi montré qu’au milieu du 19ème siècle, la mortalité, surtout infantile, conférait tellement aux grandes villes françaises des allures de repoussoir, en raison des « facteurs écologiques et des atteintes permanentes ou occasionnelles du cadre de vie sanitaire ou matériel », que les bourgeois préféraient souvent envoyer leurs enfants à la campagne où les crises s’avèrent « plus rares et moins fortes ». Des progrès sanitaires sont pourtant rapidement marqués dans les villes, la surmortalité maternelle est ainsi aux mêmes périodes inférieure dans les villes à celle des campagnes.

  • 3 M. Roncayolo, « Changement dans les pratiques sociales », in Histoire de la France urbaine, Seuil, (...)
  • 4 G. Salem, S. Rican, É. Jougla, Atlas de la santé en France, volume 1. Les causes de décès, John Lib (...)
  • 5 G. Salem, S. Rican, M.-L. Kurzinger, Atlas de la santé

5Un tournant s’opère ainsi au milieu du 20ème siècle, « la ville mouroir de 1850 a conduit à la ville protectrice de 19503 », mais de façon inégale : si la mortalité infantile est, dans les années 60, nettement inférieure à la moyenne nationale à Paris, Lyon, et Grenoble, des taux forts persistent à Marseille, Nantes et Rouen et plus encore dans les villes du Nord - Pas-de-Calais et de Lorraine. Aucune loi générale ne régit donc les relations entre urbanisation et santé. Très tôt, Alfred Sauvy s’est attaché à souligner le poids des facteurs récurrents et/ou locaux tels qu’ « un milieu urbain, constitué plus tôt qu’ailleurs et dont les structures ne se sont pas renouvelées, un bas niveau d’instruction, en particulier dans les domaines de l’enseignement ménager pour des femmes qui se marient très jeunes, une fécondité élevée parmi les ouvriers, des conditions d’habitat souvent défectueuses, un équipement médico-social trop clairsemé, et qui ne répondrait pas, en tout cas pas à la demande si celle-ci venait à s’élever par suite d’un changement survenu dans les habitudes du milieu, une vie dure depuis des générations, fixées autour de la mine ou des usines, une forte proportion de population ouvrière, les petits employés se recrutant pour partie en milieu ouvrier, et en conservant parfois certains traits culturels, des traditions de propreté sans doute, mais un sens de l’hygiène beaucoup moins développé »... Selon le même auteur, la diversité des situations « détruit certaines explications commodes (présence d’étrangers, influence des mines de charbon) ». Aujourd’hui encore, le milieu urbain souffre d’une mauvaise image au plan de la santé comme si les villes étaient intrinsèquement défavorables à la santé. En France, comme dans la plupart des pays développés, les indicateurs de mortalité sont pourtant meilleurs dans les villes que dans les campagnes et dans les grandes villes que dans les plus petites (Salem, Rican, Jougla)4 et le facteur urbain est moins prépondérant que la composante régionale dans les domaines de la mortalité, de la morbidité et des comportements (Salem, Rican, Kurzinger)5.

  • 6 A. Vaguet, Contribution à la géo-pathologie d’une métropole indienne - Hyderabad, Thèse, Université (...)

6Si aucune loi générale des liens entre villes et santé ne semble donc historiquement évidente, les rapprochements des situations passées des pays développés avec celles des pays en développement d’aujourd’hui doivent être menés avec la plus grande prudence. Les deux éditeurs de ce numéro, se sont ainsi penchés dès le début des années 80, l’un sur la santé urbaine en Afrique (Salem) l’autre en Asie (A. Vaguet, 1986 ; O. Vaguet, 1993)6. L’un et l’autre ont été amenés à contester l’idée d’une « simple réplique accélérée » de l’évolution sanitaire qu’ont connue les pays du vieux monde, comme le laissent souvent accroire les modèles généraux prédictifs des transitions démographique et sanitaire. Une importante littérature souligne que le rythme et les formes d’urbanisation sont différents, marqués par des réseaux urbains déséquilibrés, dominés par des mégapoles, une diversité intra-urbaine inouïe, ... dans des pays encore à majorité rurale.

7Les situations sanitaires sont à l’image de cette diversité : aux classiques pathologies infectieuses et parasitaires, s’ajoutent les maladies liées aux risques urbains. Une révision de nos prénotions est donc requise (Fournet, Salem).

8Ainsi, du point de vue des maladies transmissibles, le milieu urbain est à la fois hétérogène (il y a des villes dans la ville), dense (les très fortes densités de population humaine bouleversent l’épidémiologie des maladies transmissibles) et ouvert (les échanges entre villes et campagnes sont intenses et incontrôlables). Les exemples récents d’épidémies urbaines de choléra mais aussi la pandémie de Sida, soulignent ces caractères. De même, si la transmission du paludisme peut parfois paraître moins intense et les épisodes palustres moins fréquents - du fait des remblaiements des collections d’eau intra-urbaines, de l’usage de moustiquaires, d’insecticides rémanents, etc. - la morbidité s’avère plus grave (notamment due à Plasmodium falciparum), et la létalité probablement plus élevée. L’utilisation d’insecticides favorise le développement de moustiques « résistants » et l’usage répété d’antipaludiques multiplie les souches parasitaires « adaptées », rendant les traitements classiques inopérants.

9Les nouveaux habitus dans un cadre de vie mal maîtrisé et en pleine recomposition sociale, la sédentarité et les changements d’habitudes alimentaires, le stress et l’individualisme, la pollution urbaine et les risques professionnels, favorisent l’émergence de nouvelles pathologies, pas toutes chroniques et dégénératives. Ainsi, la diminution de la durée de l’allaitement maternel, le développement du tabagisme, l’usage d’autres produits psycho-actifs, etc. sont à l’origine de multiples maladies qui ne touchent pas que les citadins riches, bien au contraire. On a ainsi pu montrer que l’hypertension artérielle touchait électivement les personnes en situation de stress (précarité de l’emploi, du statut résidentiel, moindre niveau scolaire), que les cancers sont inégalement répartis et, qu’à conduites à risque égales (tabagisme, alcoolisme, etc.), les plus pauvres ont un pronostic vital beaucoup plus mauvais. De même, les nouveaux comportements alimentaires globalement, caractérisés pas de moindres consommations de fruits, légumes et laitages, au profit de graisses, de sucres et de viande, favorisent l’obésité et son cortège de pathologies associées (hypertension, diabète, etc.).

10Les plus fortes croissances urbaines à venir se dérouleront dans le monde pauvre. Alors que l’urbanisation a souvent correspondu dans les pays industrialisés avec des phases de prospérité, la croissance actuelle, (urbanisation démographique) dans le continent africain par exemple, la plus rapide de l’histoire humaine, faute d’investissements considérables pour la simple mise en place des services de base, multiplie les risques épidémiques. L’hygiénisme, très décrié aujourd’hui pour ses excès passés, y demeure une étape cruellement manquante.

  • 7 G. Valentine, Social Geography, Space and Society, Prentice Hall, 2001.en France, volume 2. Comport (...)

11Ce tableau sombre ne doit pas cacher le fait que globalement, les indicateurs de santé en ville s’améliorent, mais que les besoins changent, et que la santé dans les campagnes n’est pas forcement enviable. Beaucoup de travaux de géographie ont relativisé le soi-disant bien-être et la qualité de vie des ruraux. Ils en ont explicité la pauvreté invisible et donc mal prise en charge. Ils ont également souligné que les enfants des campagnes souffraient davantage d’ennui, de dépendance à l’égard des adultes pour le transport, qu’ils ressentaient plus fortement la pression sociale, ce qui rendait par exemple plus difficile la protection des premières expériences sexuelles7.

  • 8 T. Harpham, “Urban Health in The Gambia: a review”, Health and Place, vol. 2, Issue 1, 1996, pp. 45 (...)

12Mais le plus souvent les données manquent pour quantifier les différences villes - campagnes des pays les plus pauvres. En Gambie, l’un des pays les plus urbanisés de l’Afrique subsaharienne (40 % de population urbaine dont 26 % dans la métropole principale), une recherche montre que globalement la situation est meilleure en ville8. Pourtant certaines conditions de vie urbaine présentent des indicateurs très médiocres. Les urbains pauvres vivent dans un environnement parfois plus délétère que dans les campagnes, beaucoup trop dense, compte tenu de l’insalubrité. L’érosion des réseaux de sociabilité a souvent été mise en avant, au même titre que les changements du style de vie qui augmentent les accidents de la circulation, d’addiction, prostitution, etc. L’autre risque, souvent dénoncé, consiste en une vulnérabilité accrue pour les citadins du fait d’une exposition plus directe à une économie monétarisée, aux politiques d’ajustement structurel (qui peuvent réduire les subventions aux produits de première nécessité).

13Malgré tout ce qui précède, des points positifs viennent contrebalancer positivement la santé des citadins. Les ménages de tailles plus réduites (2 enfants de moins en moyenne) disposent d’un revenu une fois et demi plus élevé dans les villes que dans les campagnes. Si les coûts moyens par calorie consommée sont majorés de 50 % en ville, les différences en termes nutritionnels restent au total très limitées. Enfin, les urbains semblent plus conscients de l’absence de qualité des services de santé mis à leur disposition quasi gratuitement par le secteur public, ils déclarent à 40 % ne pas souhaiter les utiliser. Finalement, l’auteur conclut qu’il faut éviter de multiplier les (trop nombreuses) comparaisons entre les deux milieux, et milite pour approfondir les différences intra-urbaines.

  • 9 R. Pampalon, “Does living in rural areas makes a difference for health in Quebec?” , in Health and (...)

14Un travail de comparaison systématique des états de santé urbain/rural a été mené par R. Pampalon9 au Québec, de façon à tenter de percevoir ce que la vie dans les deux milieux induisait Pour éviter les écueils habituels d’une vision purement biomédicale par trop fragmentée, voyant séparément les divers déterminants et pour échapper également aux travaux régionaux peu transposables aux autres contextes, la recherche a rassemblé toutes les informations disponibles pour l’ensemble du Québec.

15Les résultats témoignent de la faiblesse des différences entre les deux environnements : une seule année d’espérance de vie en moins dans les régions rurales. Ils distinguent des spécificités rurales : la grande différence provient de la plus forte prévalence des traumatismes et, dans une moindre mesure, des cancers de l’estomac et des bronches, des suicides. Les ruraux semblent fumer plus mais boire moins régulièrement d’alcool, ils pratiqueraient moins d’activités physiques et connaîtraient plus l’obésité. À l’inverse, les cancers du sein y seraient moins nombreux, sans doute du fait d’une fertilité précoce, facteur protecteur connu. Enfin, les ruraux seraient davantage hospitalisés que les urbains, quant à eux plus dépendants des médecins généralistes ou spécialistes.

16Les conclusions principales s’organisent spatialement, c’est-à-dire que les scores de santé, (espérance de vie, mortalité infantile, suicides, accidents de la route) semblent les meilleurs en ville, puis dans les environnements périurbains et ainsi de suite jusqu’aux lieux les moins polarisés. Ce gradient recoupe aussi celui des conditions de revenus et les niveaux d’éducation, tous points qui déclinent ici avec la distance à la ville. Finalement que mesure-t-on dans ces comparaisons ? Un mélange de faits environnementaux, économiques, de pratiques régionales, de ségrégation des populations ?

  • 10 Joanne E. Brady, Beth C. Weitzamn, “Inconsistencies in place definition: How different operational (...)

17Un autre article10 récent prend pour cible cette question obscure des différences urbain -rural. Il récapitule en une solide synthèse critique des travaux américains comparant les risques relatifs aux addictions des adolescents selon les milieux urbains, périurbains et ruraux. Au total, il souligne surtout les conclusions contradictoires des auteurs en butte aux définitions variables des catégories spatiales urbaines. Même lorsque les travaux de santé publique ont été menés à grande échelle, il considère que les résultats demeurent inconsistants, faute de prendre assez garde aux définitions de ces configurations. Certains, explique-t-il, considèrent comme urbains les résidants des Metropolitan Statistical Area (MSA), incluant alors ce que d’aucuns définissent comme ruraux. D’autres, mélangent les populations des petites et celles des très grandes villes, sans prendre garde aux différences que cela implique en termes de comportement. Des nouvelles classifications (2003) issues du recensement ont cherché à mieux prendre en compte l’étalement urbain mais en vain, elles restent des approximations. Pour autant, elles servent directement à formuler des politiques de santé et l’allocation de certains services. C’est ainsi que l’interdiction de fumer à New York (2002) ne comprend pas les Counties Adjacents (Nassau, Suffolk...) pourtant parfaitement intégrés à cette zone métropolitaine.

18Les auteurs proposent une méthode « multidéfinitions » permettant de dépasser le biais qu’ils ont contribué à mettre en avant. D’une part ils utilisent dans leurs travaux par sondage téléphonique l’auto-déclaration des personnes qui leur répondent. D’autre part, les classifications officielles, Core-Based Statistical Area (CBSA) car elles ajoutent aux grandes concentrations de populations les espaces urbains les plus intégrés socialement et économiquement. Ils considèrent donc comme urbains les résidants des 100 plus grandes villes, comme suburbains ceux qui ne vivent pas dans ces villes mais sont quand même compris dans les Metropolitan Areas, les autres comme ruraux ou autres. En une troisième définition des urbains, ils fixent un seuil de densité (au moins 1000 habitants par mile carré) et un critère de proximité avec des zones d’au moins 500 habitants par mile carré, tout le reste étant considéré comme « autre ». Cette différenciation a pour but de prendre en compte les rapides changements de densité, critère de risque identifié comme étant potentiellement déterminant. Enfin, ils séparent les 25 principales villes, des autres cités (de 26 à 100) de façon à contrôler également l’effet de taille des espaces urbanisés.

19Les réponses aux questions sur les addictions ont été ensuite testées selon les diverses définitions, de façon à observer si elles changent le sens du résultat. Finalement, dans toutes les définitions prises en compte, le rôle d’entraînement exercé par l’entourage du fumeur est deux fois plus élevé dans les campagnes (39-59 %) que dans les villes (23-32 %), l’estimation pour l’alcool va dans le même sens, même si le décalage semble un peu moins important (48-59 % contre 35-43 %).

  • 11 G. Salem, S. Rican, É. Jougla, op. cit.
  • 12 S. Curtis, Health and Inequality, Geographical Perspectives, Sage Publications, 2004, 329 p.

20En France, la ville, après avoir correspondu à un facteur aggravant, protège ses occupants, avec, pour preuve principale, une mortalité systématiquement plus basse dans les principales agglomérations françaises ainsi que dans les préfectures par rapport aux autres villes des départements11. Dans certains espaces denses, comme dans le Nord et l’Alsace, les taux restent homogènes entre villes et campagnes, montrant l’artificialité de ces appellations dans un milieu assez homogène et marqué par de forts particularismes régionaux en matière d’alimentation. Ainsi, au-delà du critère urbain, les spécificités régionales pèsent, elles aussi, dans un sens ou un autre. Aussi, les recherches des géographes de la santé se focalisent-elles fort justement sur les inégalités face à la santé.12 Celles-ci se révèlent particulièrement criantes à l’échelle des hémisphères géopolitiques mais également à l’intérieur des États, des régions et, bien sûr, à l’intérieur des espaces urbains particulièrement clivés. À eux seuls, ils représentent bien toutes les contradictions du monde contemporain.

21Ce numéro « Espace urbain et santé », rassemble une quinzaine de textes rédigés en majorité par de jeunes chercheurs constituant la nouvelle génération concernée par les questions d’espace et de santé. Pour la plupart, ils ont suivi une formation soit dans le cadre du DEA de Géographie de la Santé de Paris X-Nanterre (aujourd’hui Master), soit au Département de Géographie de l’Université de Rouen.

22Quatre textes ouvrent ce numéro à propos des maladies et de leurs déterminants avec, pour commencer, une mise en perspective, par Emmanuel Cadot et Alfred Spira, des relations entre paroxysmes météorologiques et poids des facteurs socio-économiques pendant la canicule en 2003, à Paris (France). Suivent deux textes traitant de la question des fondamentales ressources hydriques, souvent de qualité insuffisante et surtout inégalement distribuées. Sandrine Brisset montre en particulier les mutations des choléras, leptospirose et dengue, sous l’influence des travaux d’amélioration de la desserte en eau de Chennai (Madras). Stéphanie Dos Santos, quant à elle, présente une thématique similaire à Ouagadougou (Burkina Faso). Enfin le dernier article de cette partie ouvre la perspective sur un nouveau risque encouru par les urbains de Vientiane (Laos) : les accidents de la route.

23La série suivante comprend 6 textes qui traitent tous, à leur façon, de l’accessibilité à l’offre de soins que l’on imagine souvent plus favorable dans les villes. Ce concept d’accessibilité est bien défini par Pierre Chapelet qui présente l’organisation de la desserte en médicaments de la mégapole de Delhi (Inde). Emmanuel Cadot et Maud Harang montrent comment l’offre de soins s’inscrit dans la croissance de la ville de Ouagadougou (Burkina Faso), la même question est vue ensuite par Virginie Mobillion, Karine Peyronnie, Chansimmaly Simmala et Hubert Barennes dans le cas de Vientiane (Laos). C’est plus précisément l’accès aux soins périnataux dans la région parisienne qui est présenté par Hélène Charreire et Évelyne Combier, puis les centres de dépistage du VIH par Fatou Dramé. Ce sous-ensemble s’achève par la mise en avant des médecines alternatives par Anne-Cécile Hoyez et en particulier de la circulation d’un néo-yoga thérapeutique « global ».

24Une série de 4 textes portant sur des questions méthodologiques ferme ce numéro. L’influence manifeste des apports de l’analyse spatiale est interrogée utilement par Charlotte Roudier-Daval à propos des endémies parasitaires à Mandjock (Cameroun). L’équipe travaillant sur Ouagadougou, au Burkina Faso (Julie Vallée, Florence Fournet... Gérard Salem) propose de montrer ce que peut apporter l’imagerie satellitaire. Emmanuel Éliot et Éric Daudé prolongent ces réflexions par la prise en compte des possibilités offertes par les sciences de la complexité dans le cadre de la diffusion des épidémies. Perrine Demeaux montre enfin comment peut se constituer un observatoire de la santé à l’échelle urbaine.

25En conclusion, on observe bien la vitalité de cet axe de recherche, il continue d’offrir des perspectives solides, dont les problématiques et les méthodes ont bien entendu suivi les évolutions des sciences sociales en général. Ainsi, dans les débats contemporains, la question de l’échelle de la gouvernance de la santé entre-t-elle souvent en résonance avec la politique de la ville, tout comme les réseaux ville/hôpital, les initiatives ville/santé de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) etc. Tous ces exemples mettent en avant les tentatives de gestion des enjeux sanitaires à des échelles fines. Ces nouvelles territorialisations des politiques de santé publique placent la santé au cœur des préoccupations et les villes au centre des décisions, au risque d’entrer en concurrence avec l’État social.

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Notes

1 R. Barthes, “Semiology and the urban”, in M. Gottdiener and A.P. Lagopoulos (eds), The city and the sign: an introduction to urban semistics, Columbia University Press, N.Y., 1981. (cité par G. Valentine, 2006).

2 Yves Lequin, « Mouroirs urbains ? Du cycle du choléra à la tuberculose », in Histoire de la France urbaine, Seuil, 1983, p. 276.

3 M. Roncayolo, « Changement dans les pratiques sociales », in Histoire de la France urbaine, Seuil, 1985, p. 477.

4 G. Salem, S. Rican, É. Jougla, Atlas de la santé en France, volume 1. Les causes de décès, John Libbey Eurotext, 2000.

5 G. Salem, S. Rican, M.-L. Kurzinger, Atlas de la santé

6 A. Vaguet, Contribution à la géo-pathologie d’une métropole indienne - Hyderabad, Thèse, Université de Rouen, 1986 ; O. Vaguet, Du bidonville à l’épidémie : la crise urbaine à Hyderabad, CEGET, vol. 9, 1993.

7 G. Valentine, Social Geography, Space and Society, Prentice Hall, 2001.en France, volume 2. Comportements et maladies, John Libbey Eurotext, 2006.

8 T. Harpham, “Urban Health in The Gambia: a review”, Health and Place, vol. 2, Issue 1, 1996, pp. 45-49.

9 R. Pampalon, “Does living in rural areas makes a difference for health in Quebec?” , in Health and Place, vol. 12, 2006.

10 Joanne E. Brady, Beth C. Weitzamn, “Inconsistencies in place definition: How different operational definitions affect estimates of adolescent smoking and drinking risk”, Health and Place, 2006.

11 G. Salem, S. Rican, É. Jougla, op. cit.

12 S. Curtis, Health and Inequality, Geographical Perspectives, Sage Publications, 2004, 329 p.

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Pour citer cet article

Référence papier

Gérard Salem et Alain Vaguet, « Éditorial », Espace populations sociétés, 2006/2-3 | 2006, 221-226.

Référence électronique

Gérard Salem et Alain Vaguet, « Éditorial », Espace populations sociétés [En ligne], 2006/2-3 | 2006, mis en ligne le 24 novembre 2016, consulté le 20 août 2017. URL : http://eps.revues.org/1421

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Auteurs

Gérard Salem

Université Paris X Nanterre
Laboratoire Espace, Santé et Territoire
200, avenue de la République
92000 Nanterre
gsalem@ext.jussieu.fr

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Alain Vaguet

Université de Rouen, UFR Lettres et Sciences Humaines
Département de Géographie
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